Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 100 )

13.2.2. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень щодо профілактики захворювання на ТБ серед персоналу, який на момент дослідження працював у лікарнях. Були знайдені одне когортне дослідження і чотири неаналітичні дослідження.

П’ять неаналітичних досліджень, проведені у США,{233},{372-375} були виключені через методологічні обмеження, представлені у Додатку І. Одне неаналітичне дослідження з Великобританії,{371} хоча й було методологічно обґрунтованим, було виключено, тому що воно стосувалося ступеню, в якому заходи інфекційного контролю щодо ТБ, рекомендовані у настановах, виконувалися на практиці, але не містили оцінки ефективності рекомендованих заходів.

В одному когортному дослідженні{376} та чотирьох неаналітичних дослідженнях {235},{370},{377},{378} наведені докази щодо:

•  впливу нових заходів інфекційного контролю у зменшенні передачі ТБ серед працівників лікарень;

•  зв’язку між заходами щодо вентиляції та конверсією туберкулінового шкірного тесту у працівників лікарень;

•  ефективності професійного медичного огляду у виявленні випадків активного ТБ у працівників лікарень;

•  ефективності послідовних туберкулінових шкірних тестів у вакцинованих працівників лікарень.

Здійснювався також пошук досліджень щодо заходів скринінгу, спрямованих на профілактику та боротьбу з передачею ТБ у працюючого медичного персоналу з ВІЛ-інфекцією. Доказової бази, яка б відповідала критеріям включення, знайдено не було, тому в цій сфері доказових тверджень немає.

13.2.3. Доказові твердження

Вплив нових заходів інфекційного контролю у зменшенні передачі туберкульозу серед працівників лікарень

Доказові твердження наведені у табл. 60.

Табл. 60. Зведена доказова база: заходи інфекційного контролю

Нові заходи інфекційного контролю	Популяція	Зменшення (N (%)) конверсії проби Манту у медичних працівників як реакція на нові заходи	Зв'язок / статисти-чна значущість	Позначення і рівень NICE
1) Введення в експлуатацію нових палат з респіраторною ізоляцією. 2) Вентиляція з мінімум 25% свіжого повітря у робочій зоні. 3) Ламінарний потік повітря від персоналу до пацієнтів. 4) Пластикові екрани від крапель для персоналу.	Персонал відділення невідкладної допомоги (інтервенційна група) проти інших працівників лікарні, на яких інтервенційні заходи не поширюються	Базовий рівень: 6/50 (12) проти 51/2514 (2)	ВР 5,9 (ДІ 95% 2,7-13,1); абсолютна різниця 10% (ДІ 95% 1%-19%)	{376} 2+
Після вжиття заходів: 0/64 проти 36/3000 (1.2)	ВР розрахувати неможливо; абсолютна різниця 1,2% (ДІ 95% 1%-2%)	{376} 2+
1) Сильніша діагностична підозра на інфекційний ТБ. 2) Суворіші критерії припинення ізоляції пацієнта. 3) Суворіші критерії дотримання пацієнтом процедур ізоляції та застосування захисту органів дихання при перебуванні поза ізоляторами. 4) Обмеження індукції мокротиння і аерозольна обробка ізоляторів пентамідином. 5) Розширення протитуберкульозної терапії ще мінімум двома препаратами. 6) Удосконалення палат від’ємного тиску. 7) Модифікація захисту органів дихання працівників. 8) Підвищення швидкості повернення за діагностичними тестами.	Чутливі медичні працівники у ВІЛ-відділенні	Початковий період 7/25 (28) до раннього спостереження 3/17 (18) і до останнього періоду спостереження 0/23	p<0.01	{235} 3+

Зв’язок між заходами щодо вентиляції та конверсією туберкулінового шкірного тесту у працівників лікарень

Доказові твердження представлені у табл. 61.

Табл. 61. Зведена доказова база: вентиляція

Зв'язок	Показники конверсії проби Манту у медичних працівників	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
Вентиляція у неізольованих палатах і ризик ЛТІ	Зменшення часу конверсії значно пов’язано з перебуванням у неізольованій палаті з менш ніж двома циклами повітрообміну на годину порівняно з палатою з двома та більше циклами повітрообміну на годину.	Відношення ризиків: 3,4 (ДІ 95% 2,1-5,8)	{377} 3+
Вентиляція в ізоляторах і ризик ЛТІ	Немає значної різниці у часі конверсії між ізоляторами з менш ніж 6 циклами повітрообміну на годину та ізоляторами з 6 та більше циклами повітрообміну на годину.	Відношення ризиків: 1,02 (ДІ 95% 0,8-1,)	{377} 3+
Неналежна вентиляція і ризик ЛТІ у медсестер і обслуговуючого персоналу	Показники значно пов’язані з неналежною вентиляцією в неізольованих палатах та ізоляторах.	p<0,01	{377} 3+
Неналежна вентиляція і ризик ЛТІ у спеціалістів із лікування захворювань органів дихання	Показники значно пов’язані з неналежною вентиляцією в неізольованих палатах та кабінетах бронхоскопії.	p<0,001	{377} 3+

Ефективність професійного медичного огляду у виявленні випадків активного туберкульозу у працівників лікарень

В одному дослідженні{370} було встановлено, що професійний медичний огляд у лікарнях NHS в Уест-Мідлендс виявив менше випадків активного ТБ у працівників, ніж самостійне звернення до лікаря або відстеження контактів.

За трьохрічний період професійне медичне обстеження виявило один (3,8%) випадок активного ТБ, тоді як у 23 (88%) випадках ТБ працівники самі звернулися з симптомами, а два випадки (7,6%) були виявлені у процесі відстеження контактів. Перевірка статистичної значущості не проводилася. (3+)

Ефективність послідовних туберкулінових шкірних тестів у вакцинованих працівників лікарень

В одному перспективному дослідженні{378} було встановлено, що початкова проба Манту, з повторною пробою через тиждень, у вакцинованих БЦЖ працівників лікарні дала в результаті збільшення діаметру індурації при повторній пробі порівняно з первинною, коли результат інтерпретували через 48 годин. Після цього діаметр індурації при повторній пробі зменшився порівняно з первинною через 72 годин.

Середній діаметр індурації становив 7,1 мм для проби 1 проти 14,9 мм для повторної проби через 48 годин (середня зміна 7,8 мм; ДІ 95%, 4,2-11,4 мм, p<0,001). Через 72 години різниці між пробами не було (середній діаметр 9,5 мм при пробі 1 проти 9,7 мм при повторній пробі, середня зміна 0,2 мм; ДІ 95%, 4-4,4 мм, p=0,93). (3+)

13.2.4. Від доказів до рекомендацій

Цю доказову базу нелегко застосувати до закладів NHS. Дослідження щодо оцінювання впливу певних процедур ізоляції та інфекційного контролю проводилися у Північній Америці, з використанням конверсії туберкулінового шкірного тесту (який у цьому контексті у Великобританії не проводився) як маркера інфекції. Група персоналу, в якій проводилися ці дослідження, у цілому не була вакцинована БЦЖ.

Персонал зобов’язаний повідомляти про симптоми в рамках заходів із захисту пацієнтів.{62},{379}

Корисним регулярним заходом є щорічні нагадування вибраним працівникам, і якнайкраще це робити одночасно з іншими щорічними нагадуванням, наприклад, щодо щеплення від грипу. Щодо персоналу в цілому було вирішено, що рекомендації повинні сприяти обізнаності шляхом надання інформації за принципом «поінформуй та порадь».

13.2.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Ці рекомендації встановлюють стандарт для організацій NHS і тому мають застосовуватися в будь-якому закладі в Англії та Уельсі, де лікуються пацієнти NHS.

Р141 Нагадування про симптоми ТБ та необхідність негайного повідомлення про такі симптоми має бути включено до щорічних нагадувань щодо професійної гігієни для персоналу, який: D(GPP)

•  регулярно контактує з хворими на ТБ або відповідними клінічними матеріалами; або

•  працював у клінічному закладі високого ризику протягом чотирьох і більше тижнів. Разові нагадування слід надавати після виявлення випадку ТБ у відділенні.

Р142 Якщо документальних доказів попереднього проведення скринінгу немає, то працівників, які контактують з пацієнтами або клінічним матеріалом та переводяться на інші місця роботи у NHS, слід перевіряти так, як нових працівників (див. розділ 13.1). D(GPP)

Р143 Ризик ТБ для нового медичного працівника, який на момент прийняття на роботу знає про свій ВІЛ-позитивний статус, слід оцінювати в рамках професійних медичних перевірок. D(GPP)

Р144 Роботодавець повинен бути поінформований, через відділ гігієни праці, про підрозділи з підвищеним ризиком дії ТБ і про те, що вони становлять підвищений ризик для ВІЛ-позитивних медичних працівників. D(GPP)

Р145 Медичні працівники, в яких установлено ВІЛ-позитивний статус під час працевлаштування, повинні проходити медичну та професійну оцінку ризику ТБ, і для них може знадобитися внесення змін у роботу з метою зменшення дії ТБ. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.5.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

13.3. Тюрми та місця утримання під вартою

13.3.1. Клінічний вступ

У деяких країнах тюремна система сприяє посиленню ТБ, тому що інфіковані в’язні спричиняють передачу інфекції як у тюрмі, так і у громаді після звільнення, тому що вони залишаються заразними або не проходять належне лікування і наступне спостереження (а у деяких випадках мають місце обидві ці обставини). У 1980-ті роки ТБ у тюремній системі Англії та Уельсу не вважався значною проблемою.{380} Проте, серед в’язнів може бути непропорційно велика частка тих, які мають фактори соціального і деприваційного ризику щодо ТБ (як, наприклад, соціальна ізоляція або наркоманія).