Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 27 )

Організація в рамках НПТ скринінгу та лікування дітей, які знаходяться в контакті з хворими туберкульозом

Скринінг близьких контактів та лікування рекомендовані більшістю НПТ, але рідко відбуваються в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, де виникає більшість випадків захворювання на туберкульоз у дітей (23). Там немає необхідності створювати окрему інфраструктуру для підтримки скринінгу контактів та лікування: можна працювати в рамках існуючої структури НПТ і з підтримкою існуючих спеціалістів. Підхід до скринінгу на основі симптомів дозволяє здійснювати лікування контактних осіб на рівні громад, без необхідності в додаткових ресурсах.

Усі НПТ повинні мати письмові рекомендації щодо використання і підходів до розслідування контактів (12). Письмові стандартизовані протоколи та процедури повинні розроблятись і дотримуватись. Такі протоколи підвищують ефективність та уніфікованість розслідування контактів і дозволяють здійснювати постійну оцінку діяльності

Люди з ослабленим імунітетом

Рекомендація 10. Якщо підозрюється латентний ТБ у дітей з ослабленим імунітетом, направляти до спеціаліста з ТБ.

Рекомендація 11. Для людей з ВІЛ та кількістю CD4 менше 200 клітин/мм3 пропонувати ГІТ і одночасно пробу Манту. Якщо будь-який з цих тестів позитивний:

•  провести клінічну оцінку для виключення активного ТБ та

•  розглянути питання про лікування латентного ТБ.

Коментар робочої групи:

З огляду на додані вище коментарі РГ до розділу «Діагностика латентного ТБ серед осіб з ослабленим імунітетом» члени групи не пропонують рутинне застосування для ВІЛ-інфікованих проби Манту (тільки ГІТ або його аналогів, у разі їх реєстрації в Україні).

Рекомендація 12. Для ВІЛ-інфікованих з кількістю CD4 200 – 500 клітин/мм3 пропонувати тільки гамма-інтерферон-тест або ГІТ і одночасно пробу Манту. Якщо будь-який з цих тестів позитивний:

•  провести клінічну оцінку для виключення активного ТБ та

•  розглянути питання про лікування латентного ТБ.

Рекомендація 13. Для інших людей з ослаблених імунітетом пропонувати тільки гамма-інтерферон-тест або ГІТ і одночасно пробу Манту. Якщо будь-який з цих тестів позитивний:

•  провести клінічну оцінку для виключення активного ТБ та

•  розглянути питання про лікування латентного ТБ.

Медичні працівники

Рекомендація 14. Пропонувати пробу Манту новим працівникам NHS, які контактуватимуть з пацієнтами або клінічними матеріалами, якщо ці працівники:

•  є новоприбулими з країн із високим рівнем захворюваності та

•  не вакциновані БЦЖ (наприклад, якщо вони не мають рубця, інших документів або достовірної історії)[9].

Коментар робочої групи:

Уточнення: в Україні до працівників NHS слід відносити працівників протитуберкульозних закладів, перелік яких визначається МОЗУ.

Рекомендація 15. Якщо проба Манту негативна, див. у «Зеленій книзі» настанови з імунізації БЦЖ. Якщо проба Манту позитивна, запропонувати гамма-інтерферон-тест.

Коментар робочої групи:

З огляду на відсутність в Україні перспективи рутинного запровадження ГІТ у найближчі 5 років, а також беручи до уваги те, що до роботи у протитуберкульозному закладі допускаються лише раніше інфіковані (або вакциновані БЦЖ), члени РГ пропонують продовжити серед прцівників протитуберкульозних закладів встановлену законодавством практику проведення попередніх та періодичних профоглядів з метою виявлення активного ТБ.

Рекомендація 16. Пропонувати ГІТ новим працівникам NHS, які нещодавно прибули з країн із високим рівнем захворюваності або які мали контакт із пацієнтами в умовах із високим рівнем поширеності ТБ.

Рекомендація 17. Медичних працівників з ослабленим імунітетом слід перевіряти так само, як і інших людей з ослабленим імунітетом.

Важкодоступні групи

Рекомендація 18. Пропонувати людям з важкодоступних груп тільки гамма-інтерферон-тест.

Коментар робочої групи:

в Україні проводять щорічні внутрішньошкірні проби дітям з 4 до 14 років; крім туберкуліну застосовують Діаскін-тест (інтерферонові тести недоступні через відсутність відповідного обладнання).

З огляду на відсутність в Україні перспективи рутинного запровадження ГІТ у найближчі 5 років, а також приймаючи до уваги понад 80% рівень інфікованості населення (а у важкодоступних, здебільшого, соціально уразливих групах – ще вищий) та обмежені можливості щодо подальшого залучення таких осіб до лікування латентної інфекції, члени РГ вважають за доцільне продовжити серед таких контингентів населення встановлену законодавством практику проведення щорічних профоглядів з метою виявлення активного ТБ.

Враховуючи дані наукових досліджень, проаналізовані з позицій доказової медицини, та відповідні рекомендації міжнародних експертів щодо необхідності застосування ГІТ із застосуванням специфічних білків (ESAT 6, СFP 10), доцільно рекомендувати застосування аналогічного тесту - внутрішньошкірної проби з АТР ( (білки ESAT 6 та CFP 10) для діагностики ЛТІ у осіб всіх вікових категорій. Тест зареєстрований і використовується в Україні. Доведена фармако-економічна ефективність застосування препарату. Виявлення випадку ТБ або ЛТІ із застосуванням внутрішньошкірного тесту коштує значно дешевшею, ніж застосування проби Манту. Значно зменшується кількість пацієнтів, яких скеровують до фтизіатра та кількість осіб з ЛТІ, які потребують профілактичного лікування та відповідного систематичного обстеження, що також скорочує витрати держави на ведення контингентів протитуберкульозних диспансерів.

Примітка: Препарат АТР для внутрішньошкірного введення являє собою поєднання білків ESAT 6 та CFP 10, які є ключовими білками, що визначають вірулентні властивості МБТ і утворюються при їх розмноженні в організмі. Дані білки не синтезуються вакцинним штамом БЦЖ, а також більшістю нетуберкульозних мікобактерій. Тому, на відміну від туберкуліну, тест не дає перехресної реакції на антигени штаму БЦЖ і більшості нетуберкульозних мікобактерій.

АТР призначений для підвищення якості діагностики туберкульозної інфекції. Дія його базується на виявленні клітинної імунної відповіді (підвищеної чутливості сповільненого типу) на специфічні для МБТ антигени.

Тести з визначенням γ-інтерферону in vitro в Україні поки що не проводяться, і їх впроваження буде мати обмеження у зв’язку з тим, що постановка тестів in vitro технічно складна, вартісна, потребує наявності спеціалізованої лабораторії, забору крові з вени та швидкої роботи з кров'ю, оскільки лімфоцити з часом втрачають свою активність, та потребує високої кваліфікації персоналу; мало ймовірно їх застосування при скринінгових обстеженнях в різних популяційних дослідженнях. ГІТ мають певні вікові обмеження. Крім того, проба дає змогу виявити лише один компонент імунологічної реакції, а саме γ-інтерферон, тоді як у шкірному тесті в реакції гіперчутливості сповільненого типу беруть участь всі клітини та медіатори імунологічної реакції. Проведені порівняльні дослідження ГІТ та внутрішньо шкірного тесту з АТР довели їх діагностичну рівноцінність та навіть деякі переваги останнього.

Доцільність впровадження внутрішньошкірного тесту з АТР для діагностики туберкульозної інфекції обумовлена наступним:

Незважаючи на поступове зниження захворюваності на ТБ, в Україні залишається стан епідемії ТБ, зростає кількість хворих із резистентними до лікування формами захворювання та хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ. Велика кількість дорослих осіб, які виділяють МБТ, призводить до інфікування значної кількості дітей (до 7-річного віку інфіковано 52 %, у 16–18 років – майже 85 % дітей). Контингенти дітей гр.5.4 на кінець року щорічно складають 180 000 – 200 000.

Профілактична направленість охорони здоров’я України передбачає раннє виявлення туберкульозної інфекції у дітей. Раннє виявлення – це виявлення в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції (в період «віража» туберкулінових реакцій), оскільки саме в цей період (та перші 2 роки після інфікування МБТ) найбільш висока захворюваність на ТБ (NHS, NICE, 2011). Проведення ХП в таких випадках дає змогу знизити захворюваність на ТБ у 5-7 разів (NHS, NICE, 2011). Раннє виявлення туберкульозної інфекції можливе лише при систематичному обстеженні дітей на ТБ у відповідності до існуючих в Україні нормативних документів. Такий підхід дає змогу стримувати епідемію ТБ в країні, оскільки багато форм ТБ починають розвиватися ще в дитинстві після первинного інфікування. Профілактичне обстеження дітей в Україні регламентовано Законом України про боротьбу із захворюванням на туберкульоз.

Єдиним методом раннього виявлення ТБ як в Україні, так і в світі, донедавна залишалась туберкулінодіагностика (проведення проби Манту). Метод застосовувався в світі майже 100 років. Однак, реакція Манту має і ряд недоліків, які були виявлені ще засновниками туберкулінодіагностики, головний із яких – велика кількість хибно-позитивних результатів, що потребує значних матеріальних ресурсів для обстеження та профілактичного лікування дітей із позитивною реакцією.

В останні роки у світі для діагностики ТБ почали активно застосовувати високоспецифічні білки, притаманні метаболічно активним (вірулентним) МБТ (ESAT 6 / CFP 10). Це стало можливим лише після розшифровки геному МБТ та розвитку новітніх технологій для синтезу вказаних білків.

Можливість використання рекомбінантних білків ESAT 6 та CFP 10 як реагентів для проведення тестів на ТБ була детально вивчена в лабораторіях США, Німеччини, Данії, Росії, інших країн та вивчалась в Україні. В Росії внутрішньошкірний тест з АТР застосовується, як обов’язковий для всіх контингентів протитуберкульозних диспансерів, та впроваджується замість проби Манту для масового обстеження дітей з 7 (після віку ревакцинації) до 18 років.

Сьогодні ці тести вважаються найбільш чутливими з усіх існуючих імунологічних тестів. Фармако-економічні дослідження чітко довели доцільність їх застосування у порівнянні з пробою Манту (,2009; , 2010 та ін.)