Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 95 )

132 з 139 (95%) немовлят, щодо яких мав місце високий ступінь дії при контакті з хворим на ТБ, пройшли трьохмісячний курс ізоніазідної профілактики.{349} (2+)

12.6.4. Від доказів до рекомендацій

Доречної доказової бази, на якій можна було б побудувати рекомендації, немає. Через відсутність інфраструктури для проведення скринінгу в таких дуже різноманітних умовах, які включають неофіційні механізми догляду за дітьми, рекомендації стосуються тільки відстеження контактів.

12.6.5. РЕКОМЕНДАЦІЯ

Р117 Якщо у дорослого, який працює у сфері догляду за дітьми (включаючи осіб, які надають догляд на неофіційних засадах), діагностовано ТБ з позитивним мазком мокротиння, то ведення здійснюється так, як при відстеженні контактів (див. розділ 12.2). D(GPP)

12.7. Відстеження контактів: пацієнти стаціонару

12.7.1. Клінічний вступ

При зростанні кількості клінічних випадків ТБ, які призводять до госпіталізації хворих, мають місце випадки, коли пацієнти з ТБ не ізолюються в лікарні належним чином, що призводить до потенційної дії на інших пацієнтів, серед яких можуть бути особи з ослабленим імунітетом. Такі ситуації, строго кажучи, не є спалахами, але вони можуть вимагати використання значних ресурсів на виявлення пацієнтів, які контактували з хворим, багато з яких зазнають мінімального ризику.

Бувають також ситуації іншого характеру: коли у медичного працівника виявлено активний ТБ, а пацієнти піддаються можливим ризикам інфікування. У такій ситуації часто присутній персонал, найнятий в іноземних країнах, який, можливо, пройшов обстеження тільки на рівні, встановленому для медичних працівників, а не на більш високому рівні, рекомендованому для новоприбулих з районів з високою захворюваністю (див. розділ 12.1).

Нарешті, мають місце справжні спалахи, коли пацієнти, зазвичай – але не виключно – ВІЛ-інфіковані, набувають активного захворювання на ТБ від інших пацієнтів лікарні, часто через невикористання належних заходів інфекційного контролю або тому, що приміщення, які вважалися приміщеннями від’ємного тиску, насправді такими не були.{232} Такі спалахи, особливо при передачі МР ТБ, можуть мати високу смертність і захворюваність, а також величезні медико-юридичні наслідки для трастів NHS.{232}

12.7.2. Методологічний вступ

Був проведений пошук досліджень, в яких вивчалося питання про те, чи є відстеження контактів ефективним для виявлення ЛТІ та активного захворювання на ТБ у пацієнтів і медичних працівників, які контактують з хворим на ТБ у лікарні.

Були виявлені одне дослідження «випадок-контроль» і чотири неаналітичні дослідження. У дослідженні «випадок-контроль», яке проводилося у США,{350} оцінювалося відстеження контактів персоналу лікарні, проведене щодо хворого пацієнта, в якого діагностували ПЗТБ. Незважаючи на обмежений обсяг даних про базові характеристики та відсутність перевірки значущості щодо результатів проби Манту в осіб, які контактували з хворим, та контрольної групи, яка не мала контакту, це дослідження було враховано. Були також враховані два неаналітичні дослідження, проведені у Великобританії{351} та США{352}.

Три неаналітичні дослідження з США{353} та Великобританії{232},{354} були виключені через методологічні обмеження, наведені у Додатку І.

12.7.3. Доказові твердження

Показники виявлення латентної туберкульозної інфекції

У двох дослідженнях{350},{352} вивчалася ЛТІ у персоналу, який зазнав різних ступенів дії при контакті з хворим на активний ТБ у лікарнях. Жодне з цих досліджень не було проведено у Великобританії.

Доказова база щодо ЛТІ представлена у табл. 50.

Табл. 50. Виявлення латентного туберкульозу при відстеженні контактів серед медичних працівників

Категорія дії при контакті	Зміст дії	Результати: медичні працівники з конверсією проби Манту, N (%)	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
Медичні працівники, які мали контакт з хворим пацієнтом з ТБЛ, порівняно з тими, що його не мали	Медсестри, які контактують з хворим після хірургічного втручання, порівняно з медсестрами та студентами, які контактували до хірургічного втручання, порівняно з не контактуючою історичною контрольною групою медсестер	12/95 (13) проти 2/1435 (0,14) проти 0/23	Не повідомлено	{350} 2+
Медичні працівники, які мали контакт, порівняно з тими, що його не мали (хворий – медичний працівник)	Медичні працівники двох відділень (А і В) порівняно з медичними працівниками відділень, де контакту не було	Відділення A 21/70 (30) проти 10/76 (13,2) у відділеннях без контакту	ВР 2,3 (ДІ 95% 1,2-4,5, p=0,02)	{352} 3+
Відділення B 29/61 (47,5) проти 10/76 (13,2) у відділеннях без контакту	ВР 3,6 (ДІ 95% 1,9-6,8, p<0,001)	{352} 3+
Контроль контакту з заразними хворими на ТБ (N=25): ризик конверсії проби Манту залишився високим для медичних працівників відділень А і В	Зважений ВР 3,0 (ДІ 95% 1,9-4,5, p<0,001)	{352} 3+

Показники виявлення активного захворювання на туберкульоз

У двох дослідженнях{351},{352} вивчалися показники виявлення активного ТБ у пацієнтів і персоналу лікарень, де були виявлені випадки активного ТБ. Одне з цих досліджень було проведено у Великобританії. Результати виявлення активного ТБ були повідомлені по наступних категоріях:

•  персонал, який контактував з хворим на ТБ, і персонал, який з ними не контактував;

•  персонал лікарні, хірургічні хворі та пацієнти з захворюваннями нирок, які контактували з хворим на ТБ.

Доказова база щодо активного захворювання на ТБ представлена у табл. 51.

Табл. 51. Виявлення активного туберкульозу при відстеженні контактів серед медичних працівників

Популяція	Контакт з хворими – медичними працівниками	Результати: медичні працівники з ТБ, N (%)	Статистична значущість	Позначення і рівень NICE
Медичні працівники, які мали контакт, порівняно з тими, які його не мали	Медичні працівники, які мали контакт, двох відділень (А і В) порівняно з медичними працівниками відділень, де контакту не було	8/51 (16) у відділеннях А і В проти 0/76 у відділеннях, де контакту не було	Не повідомлено	{352} 3+
Медичні працівники порівняно з пацієнтами з захворюваннями нирок, порівняно з хірургічними хворими	Усі групи, які мали контакт у лікарні	0/135 проти 1/220 (0.45%) проти 0/57	Не повідомлено	{351} 3+

Вид дії при контакті з хворим

В одному дослідженні{350} було встановлено, що контакт із післяопераційними ранами хворого на ТБ не органів дихання істотно пов'язаний з латентним ТБ у медсестер, в яких проба Манту раніше була негативною.

Зрошення або тампонада рани була єдиним статистично значущим фактором ризику для позитивної проби Манту (СШ 9, ДІ 95%, 1,2-67, p=0,03), при цьому у медсестер, задіяних у цій роботі ризик конверсії проби Манту вдев’ятеро перевищував аналогічний ризик у медсестер, які не займалися значним доглядом ран. (2+)

Тривалість дії при контакті

Медичний персонал, в якого мала місце конверсія проби Манту, та хворі загалом відпрацювали більше змін у двох відділеннях з інфекційними хворими на ТБ, ніж персонал з негативною реакцією на пробу Манту (відділення А: у середньому 80 проти 4 змін, p=0,004; відділення В: в середньому 124 проти 5 змін, p<0,001).{352} (3+)

12.7.4. Від доказів до рекомендацій

Широке різноманіття умов і можливостей означає, що вузько сформульовані настанови недоречні. Ефективність відстеження контактів дуже низька, тому важливо уникати зайвого скринінгу. Доказова база з Північної Америки може показувати рівні потенційної передачі, але не є доречною для ефективності моделей обслуговування у Великобританії. Міркування ГРН також були обмежені браком доказової бази, корисної для Великобританії.

Обізнаність щодо ризиків ТБ та його передачі необхідно підтримувати у медичних працівників, які працюють з пацієнтами з ослабленим імунітетом – наприклад, у хірургів, які працюють з пацієнтами, яким пересаджено органи, та онкологів. Перш ніж уживати будь-яких заходів, слід провести ретельну оцінку ризиків.

ГРН визнала необхідність обмежити роботу з відстеження контактів випадками, де існує реальний ризик передачі ТБ, і прийняла в якості ліміту тривалості контакту 8 годин.

Доказової бази на підтримку цього немає, але це рішення відповідає порогу, встановленому в інших сферах для відстеження контактів.

12.7.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р118 Після діагностування ТБ у пацієнта стаціонару слід провести оцінку ризику. Вона повинна враховувати:

•  ступінь заразності хворого;

•  час до ізолювання заразного пацієнта;

•  те, чи є інші пацієнти надзвичайно вразливими до інфекції;

•  близькість контакту.

Відстеження контактів і тестування слід проводити тільки щодо пацієнтів, для яких ризик вважається значним. D(GPP)

Р119 Пацієнтів слід вважати такими, що піддаються ризику інфікування, якщо вони провели більше восьми годин в одному боксі зі стаціонарним хворим на ТБ з позитивним мазком мокротиння і кашлем. Цей ризик слід документально зафіксувати у клінічній картці особи, яка контактувала з хворим, до відома його консультанта. Цій особі слід надати інформацію за принципом «поінформуй та порадь», а також необхідно поінформувати її лікаря загальної практики. D(GPP)