Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 61 )

Рис. 5. Коробчаста діаграма кількості повідомлень про ТБ на 1 клініку в Лондоні по застосуванню стимулів

Рис. 6. Коробчаста діаграма кількості повідомлень про ТБ на 1 клініку в Лондоні по застосуванню безплатних рецептів

Робота з населенням

Роботу з населенням у тій чи іншій формі вели 67% клінік поза межами Лондона. У Лондоні таких було 82%. Більша частина роботи проводилася вдома у пацієнтів. Деякі респонденти повідомили про проведення такої роботи у будинках для літніх людей, клініках для лікування алкоголізму й наркоманії, інших закладах медикаментозної терапії, притулках для бездомних, клубах та інших громадських центрах, а також за місцем роботи. Відмінності у проведенні роботи з населенням не пояснювалися очевидно навантаженням (кількістю повідомлень), рівнем забезпеченості кадрами або наявністю відповідних спеціалістів.

8.3.3. Методологічний вступ: дотримання пацієнтами режиму лікування активного туберкульозу

У систематичному огляді{191} була вивчена доказова база з п’яти рандомізованих досліджень результативності різних стратегій сприяння дотриманню режиму лікування. Цей огляд включав два дослідження пацієнтів з активним ТБ,{192},{193} два дослідження осіб, які проходили медикаментозну профілактику латентного ТБ,{194},{195} і одне дослідження, яке включало обидві групи.{196} Оскільки огляд включав дослідження обох груп пацієнтів і не передбачав статистичного об’єднання результатів, вважалося, що буде більш інформативно оцінювати ці дослідження в індивідуальному порядку.

Що стосується стратегій сприяння дотриманню режиму пацієнтами з активним ТБ, то у проведеному в Індії дослідженні{193} порівнювалися результати в осіб, які порушили режим, не забравши свої препарати, а потім отримали чи не отримали листи-нагадування. Два включені до систематичного огляду дослідження,{191} проведені у Кореї{192} та США,{196} були виключені через методологічні обмеження.

Було знайдено ще три РКД. Ще в одному індійському дослідженні порівнювалися два регламенти ведення випадків порушення режиму,{197} а у дослідженні, проведеному в Пакистані,{198} вивчався вплив інтенсивного консультування на результати лікування. Третє РКД{199} було виключено через методологічні питання.

Було також виявлено два когортні дослідження та одне дослідження «випадок-контроль». У когортному дослідженні, виконаному в ПАР,{200} оцінювалося, чи посилить дотримання режиму лікування комбінована стратегія – бесіда, орієнтована на пацієнта, і надання інформаційного буклету для пацієнта. Інше когортне дослідження{201} було виключено через методологічні обмеження, як і дослідження «випадок-контроль».{202}

Стратегії сприяння дотриманню можуть залежати від конкретних умов, групи пацієнтів або лікування (зокрема препаратів, доз і строків), тому узагальнювати їх неможна. Досліджень, які б проводилися у британських групах пацієнтів, знайдено не було.

8.3.4. Методологічний вступ: дотримання пацієнтами режиму медикаментозної профілактики латентного туберкульозу

Стосовно стратегій сприяння дотриманню режиму лікування пацієнтами з латентними ТБ систематичний огляд{191} стратегій дотримання режиму лікування ТБ включав два дослідження пацієнтів, які проходили медикаментозну профілактику латентного ТБ.{194},{195}

Одне з цих досліджень, що проводилося у групі бездомних пацієнтів,{194} було виключено через те, що єдиною мірою результату було виконання першого направлення. Інше дослідження{195} було виключено через методологічні обмеження.

Було виявлено ще п’ять досліджень, які не були включені до систематичного огляду.{191} Одне з них було виключено через методологічні обмеження.{203}

Усі інші дослідження були американськими. Два дослідження{204},{205} проводилися серед неповнолітніх (переважно латиноамериканського походження). В одному{204} розглядалися ефекти інструктування щодо дотримання режиму лікування, консультацій щодо самоповаги та звичайного догляду після завершення лікування. В іншому дослідженні{205} оцінювалося рівне консультування, контракти з батьками учасників, комбінація цих заходів та звичайні заходи з догляду. Ще одне дослідження{206} проводилося серед звільнених в’язнів, які проходили протитуберкульозну профілактику та отримували або освітню інформацію, або обіцянку стимулу (їжу або проїзний квиток), коли відвідували туберкульозну клініку. Останнє дослідження було проведено у громаді серед бездомних дорослих, які отримували грошовий або негрошовий стимул еквівалентної вартості, коли відвідували туберкульозну клініку згідно з призначенням.{207}

Кількість проведених досліджень високої якості виявилася дуже незначною, а всі проведені дослідження стосувалися дуже специфічних небританських груп населення, що викликало проблеми щодо узагальнення. Крім того, в цих дослідженнях часто важко оцінити внесок посилення уваги та мотивації медичних працівників або інших осіб, а не самого заходу втручання, який, можливо, і призвів до покращення результатів.

8.3.5. Доказові твердження

Активне захворювання

У дослідженні, проведеному в Індії,{193} був досягнутий значно вищий показник завершення лікування (88%) у групі пацієнтів, які отримали листи-нагадування після того, як порушили режим лікування (не забрали ПТП), порівняно з пацієнтами у групі, де до таких порушників жодних заходів не вживалося (73%) (p<0,001). (1+)

Рівень порушення режиму в інтервенційній групі в дослідженні, проведеному у Пакистані,{198} яка щомісячно отримувала медично-просвітницькі консультації, склав 46,6%, що було значно нижче порівняно з 53,6% у контрольній групі (ВР 0,87, ДІ 95%, 0,77-0,98, p=0,03). (1+)

В індійському дослідженні порівнювалися два протоколи ведення порушників режиму лікування.{197} За стандартним протоколом, якщо пацієнт не забирав ПТП протягом трьох днів, йому надсилався лист-нагадування, а на 11-й день здійснювався візит додому, після чого подальші дії не проводилися; за інтенсивним протоколом візит додому здійснювався у той же день, після чого візити здійснювалися через один і два місяці. Статистично значущої різниці виявлено не було. (1+)

У дослідженні, проведеному в ПАР,{200} відносний ризик (далі - ВР) недотримання режиму лікування у контрольній клініці (стандартне клінічне лікування) порівняно з інтервенційною клінікою (де пацієнти на додаток до стандартного клінічного лікування проходили співбесіду та отримували інформаційний буклет) становив 4,3 (ДІ 95%, 1,3-14,5, p=0,014). (2+)

Латентна інфекція

Серед підлітків латиноамериканського походження у США, які проходили лікування від латентного ТБ,{204} умові щодо інструктажу (де двомовні латиноамериканці-студенти коледжів навчалися надавати інформацію стосовно латентного ТБ і лікування) відповідала найбільша сукупна середня кількість таблеток, прийнятих за шість місяців (129,27), а члени групи, в якій проводився інструктаж, прийняли значно (p<0,05) більше таблеток, ніж члени групи звичайного догляду (113.09) та розвитку самоповаги (112,02) (в останній з цих груп двомовні латиноамериканці-студенти коледжів слугували радниками з питань самоповаги). Проте, показники завершення лікування у трьох групах не дуже відрізнялися. (1+)

У проведеному в США дослідженні серед підлітків, які лікувалися від латентного ТБ,{205} показники завершення лікування у групах спостереження відрізнялися не дуже сильно. В об’єднаній інтервенційній групі (рівне консультування та стимули) лікування завершили 84,8% учасників, у групі рівного консультування (підлітки, які завершили лікування від латентного ТБ, бути найняті та підготовлені в якості рівних консультантів) – 80,3%, у групі звичайного догляду (лікування і освітні послуги зазвичай надає клініка) – 77,8%, у стимульованій групі (батьки та підлітки обговорювали стимул, надаваний батьками і отримуваний підлітком, який дотримується приписаного режиму лікування ТБ) – 76,4%. (1+)

Серед звільнених американських в’язнів, які проходили профілактику латентного ТБ,{208}, рівні завершення лікування склали 23% в освітній групі (де з пацієнтами зустрічалися кожні два тижні протягом усього періоду дослідження, щоб закріпити початкову інформацію), 12% - у стимульованій групі (пацієнти могли обирати їжу або проїзні квитки еквівалентної грошової вартості, якщо відвідували туберкульозну клініку протягом місяця після звільнення), 12% - у контрольній групі (де подальших контактів з дослідницьким персоналом не було). Члени освітньої групи з удвічі більшою вірогідністю, ніж члени контрольної групи, завершували лікування (скориговане СШ 2,2, ДІ 95%, 1,04-4,72, p=0,04), тоді як завершення лікування у стимульованій групі незначно відрізнялося від показника контрольної групи. (1+)

У групі бездомних дорослих у США, які проходили протитуберкульозну профілактику за місцем проживання,{207} не було виявлено статистично значущої різниці у показниках завершення між стимульованою групою (89%), яка отримувала грошовий стимул за кожну явку для прийому препаратів двічі на тиждень, і групою, яка отримувала негрошовий стимул (81%) і могла обирати їжу або купони на бакалійні товари, телефонні картки або автобусні жетони на еквівалентну суму. (1++)

8.3.6. Від доказів до рекомендацій

Важливо залучати пацієнта до прийняття рішень щодо лікування й наголошувати на важливості дотримання режиму лікування, проводячи освітню роботу відповідною мовою.

Виходячи з досвіду ГРН, можна зазначити наступні корисні стратегії сприяння дотриманню:

•  листи-нагадування відповідними мовами;

•  нагляд і підтримка з боку медичних працівників;

•  відвідання вдома;

•  щоденники пацієнтів;

•  аналізи сечі та інші заходи контролю (наприклад, підрахунок таблеток) під час відвідань пацієнта медсестрою або патронажним працівником;

•  належним чином підготовлений та досвідчений, конкретно названий куратор;

•  надання пацієнтам допомоги або порад щодо зв’язків із соціальною допомогою та житловими/соціальними службами.