Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 83 )

Існують дані з Бразилії, які пропонують ВААРТ і ХП Ізоніазидом як більш ефективну стратегію контролю за ТБ, ніж проведення кожного лікування окремо. Однак, епідеміологічна ситуація у Великобританії відрізняється. ХП без ВААРТ має невеликий ефект, що до прогресування ВІЛ-інфекції і смертності у віддаленому періоді. Є тільки теоретичні припущення, що широке застосування Ізоніазиду як монотерапії може сприяти поширенню медикаментозної резистентності. Однак, нещодавній метааналіз 13 досліджень щодо ризику розвитку резистентності до ізоніазиду в якості ХП, показало, що ВР для виникнення резистентності був 1,45 (95% ДІ 0,85 – 2,47). Результати були однаковими, коли вивчали ВІЛ-інфікованих і ВІЛ-неінфікованих осіб окремо. Аналіз був обмежений невеликою кількістю і неповним тестуванням штамів МБТ і їх результати не виключали підвищення ризику резистентності до Ізоніазиду після ХП Ізоніазидом.

Іншим ризиком ХП Ізоніазидом є гепатотоксичність. BTS Join Tuberculosis Committee використовує цифру 278 випадків на 100 тисяч серйозних випадків гепатотоксичності. Вона може бути більш частою у ВІЛ-позитивних пацієнтів і пацієнтів з активним вірусним гепатитом, хоча дані є суперечливими.

Хіміопрофілактика у ВІЛ-позитивних осіб Великобританії

Немає достовірних даних із розвинутих країн, чи знижує ризик розвитку ТБ призначення ХП особам з СІР, для того щоб забезпечити основу для програмного клінічного підходу до цієї проблеми і встановити ступінь ризику щодо розвитку активного ТБ. Ризик розвитку активного ТБ проти ризику розвитку гепатиту при проведенні ХП Ізоніазидом використовувався як контраргумент для того, щоб вирішити чи слід застосовувати ХП, чи ні. Подібне завдання виконувалося для того, щоб вирішити, чи застосовувати ХП у пацієнтів, які розпочали терапію антагоністами фактору некрозу пухлин, чи є ризик розвитку активного ТБ проти ризику розвитку ізоніазид-індукованого гепатиту. У інфікованих пацієнтів з позитивним інтерфероновим тестом ризик розвитку активного ТБ і таким чином необхідність призначення ХТ базується на визначенні:

- регіону-походження пацієнта;

- наявна кількість СD4 клітин;

- тривалість і час АРТ.

ВІЛ-позитивні особи з підвищеним ризиком ТБ потрапляють в наступні групи із країн-походження:

- Країни Африки, що знаходяться нижче Сахари, якщо тривалість теперішнього курсу АРТ є менше 2 років незалежно від кількості СD4 клітин;

- Країни із середнім рівнем захворюваності на ТБ – якщо тривалість теперішнього курсу АРТ менше двох років і кількість СD4 клітин на даний момент менше 500 кл/мл.

- Країни з низьким рівнем захворюваності на ТБ, наприклад Великобританія (Кавказька раса) – якщо вони не отримують АРТ або якщо тривалість теперішнього курсу АРТ менше 6 місяців і кількість СD4 клітин на даний момент менше 350 кл/мл.

Пацієнтам слід запропонувати скринінг шляхом застосування інтерферонового тесту, якщо вони знаходяться в одній з цих груп і може бути користь від ХП.

Якщо його результат позитивний, ми рекомендуємо призначення ХП, якщо результат негативний - ХП не призначається.

Якщо пацієнт тестувався за допомогою інтерферонового тесту, не спираючись на ці рекомендації (не відповідає жодній групі наведеній вище), йому не призначають ХП незалежно від позитивного результату.

Ці рекомендації базуються на екстраполяції від доступних даних і ведеться подальший аналіз по уточненню такого підходу. Якщо результат інтерферонового тесту є невизначеним, клініцист має керуватися клінічним судженням відносно призначення ХП. Комітет повідомлений про те, що нові рекомендації будуть потребувати локальної інтерпретації відповідно до наявних ресурсів і це може бути предметом раннього аудиту.

Настанова 2010 року NICE по проведенню інтерферонового тесту рекомендує використовувати інтерфероновий тест у пацієнтів з рівнем СD4 більше 200 кл/мл, у той же час виконувати одночасно його і туберкуліновий тест - у пацієнтів з кількістю СD4 клітин нижче цього рівня.

Хоча лікарі можуть виконувати обидва тести у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом, але існує мало даних в підтримку цієї стратегії, при виконанні якої буде збільшуватися складність, вартість обстеження і будуть виникати труднощі в інтерпретації. Ми сподіваємося, що інтерфероновий тест буде достатнім у пацієнтів з будь-яким рівнем СD4 клітин. Нові дані будуть запропоновані для вирішення цієї складної проблеми. Важливо зазначити, що ВІЛ-позитивні пацієнти, які знаходилися в близькому контакті з доведеним або підозрі на активний ТБ, мають пройти скринінг на ТБ і у разі відсутності активного захворювання їм рекомендують ХП. Хоча існує мало даних для пацієнтів, які отримують ХТ з приводу онкологічних захворювань або високі дози кортикостероїдів протягом тривалого часу (більше 20 мг преднізолона більше ніж 2 місяці) та у яких прогноз виживання більше 1 року, це є підставою для призначення ХП особам з позитивним інтерфероновим тестом, які не мають активного ТБ.

Режими хіміопрофілактики

У осіб з позитивною інтерфероновою пробою, але без клінічних і рентгенологічних ознак активного ТБ, діагностують латентну інфекцію. Активний ТБ необхідно виключити шляхом детального опитування і обстеження як мінімум за допомогою рентгенографії грудної клітки. Інші обстеження можуть бути необхідними, наприклад біопсія ураженого лімфовузла (у разі лімфаденопатії ) або колоноскопія і біопсія (у разі діареї). Особливо важливо встановити субклінічний ТБ перед призначенням ВААРТ через ризик розвитку СІР. Альтернативи до лікування латентного ТБ: ізоніазид 6 місяців; рифампіцин + ізоніазид 3 місяці щоденно в стандартних дозах або 2 рази на тиждень використовуючи 900 мг ізонаізиду; рифампіцин 4 місяці. Більш короткі курси з використанням інших препаратів використовуються з метою подолати погану прихильність: рифампіцин+піразинамід щоденно або 2 рази на тиждень протягом 2 місяців успішно застосовувались у ВІЛ-позитивних пацієнтів, проте не рекомендовані через те, що у більшості неінфікованих пацієнтів даний режим супроводжувався тяжкими чи летальними гепатитами по крайній мірі в 50 випадках у США.

Коментар робочої групи: WHO Guidelines for intensified tuberculosis case finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource constrained settings. 2011

1. Дорослі та підлітки, які живуть з ВІЛ, мають проходити скринінг на ТБ на підставі алгоритма. Ті особи, які не повідомляють про наявність будь-якого з таких симптомів, як постійний кашель, підвищення температури, втрата ваги або пітливість уночі, скоріш за все, не хворі на активну форму ТБ і їм необхідно запропонувати ПЛІ (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

2. Дорослі та підлітки, які живуть з ВІЛ та пройшли скринінг на ТБ на підставі клінічного алгоритма, які повідомили про один з симптомів (постійний кашель, підвищення температури, втрата ваги або пітливість уночі) можуть бути хворими на активний ТБ та мають пройти обстеження на ТБ та інші захворювання (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

3. Дорослі та підлітки, які живуть з ВІЛ та мають невідомий або позитивний результатт ТШП та, скоріш за все, не хворі на активний ТБ, мають пройти як мінімум 6- місячний курс ПЛІ в рамках комплекного догляду у зв’язку з ВІЛ. ПЛІ потрібно призначати таким особам незалежно від ступеню імуносупресії, а також особам, які отримують АВТ, особам, які раніше лікувались від ТБ та вагітним жінкам. (Настоятельная рекомендация, высокое качество доказательств)

4. Дорослі та підлітки, які живуть з ВІЛ, що мають невідомий та позитивний результат ТШП, та скоріш всього не хворі на активний ТБ, мають пройти як мінімум 36-ти місячний курс ПЛІ. ПЛІ потрібно призначати таким особам незалежно від ступеню імуносупресії, а також особам, які отримують АРТ, особам, які раніше лікувались від ТБ та вагітним жінкам. (Условная рекомендация, умеренное качество доказательств)

5. Проведення ТШП не є обов’язковою умовою для початку ПЛІ у людей, які живуть з ВІЛ. (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

6. Люди, які дивуть з ВІЛ та які мають позитивний результат ТШП, отмують максимальну користь від ПЛІ. ТШП маже бути використана там, де це можливо застосувати, для виявлення таких осіб. (Настоятельная рекомендация, высокое качество доказательств)

7. Надання ПЛІ особам, які живуть з ВІЛ, не підвищує ризик розвитку ТБ, резистентного до ізоніазіду (INH). Тому, стурбованість з приводу можливого розвитку резистентності до INH не може буди перешкодою до проведення ПЛІ (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

8. Діти, які живуть з ВІЛ, у яких не спостерігається слабка прибавка маси, підвищена температура, постійний кашель, вірогідно не хворі на активну форму ТБ. (Настоятельная рекомендация, низкое качество доказательств)

9. Діти, які живуть з ВІЛ, у яких спостерігається один з наступних симптомів: слабка прибавка маси, підвищена температура, постійний кашель або контакт з хворим на ТБ в анамнезі, можуть бути хворими на ТБ та мають бути обстежені на ТБ та інші захворювання. Якщо захворювання не виявить наявності ТБ, таким дітям потрібно призначити ПЛІ незалежно від їх віку. (Настоятельная рекомендация, низкое качество доказательств)

10 Діти старше 12 місяців, які живуть з ВІЛ, з низькою вірогідністю наявності активного ТБ за результатами оцінки симпомів, а також які не мали контактів з хворими на ТБ, мають пройти 6-ти місячний курс ПЛІ (10 мг/кг в день) в рамках комплексного набору послуг з профілактики ВІЛ та допомоги при ВІЛ. (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

11 Серед дітей молодше 12 місяців, які живуть з ВІЛ, тільки ті діти, які мали контакт з хворим на ТБ та пройшли обстеження на ТБ (з використанням досліджень) мають пройти 6-ти місячний курс ПЛІ, якщо обстеження не виявило ознак захворювання. (Настоятельная рекомендация, умеренное качество доказательств)

12 Усі діти, які живуть з ВІЛ та які успішно пройшли курс лікування ТБ, мають додатково пойти 6-ти місячний курс ПЛІ. (Условная рекомендаціяия, низкаое якість доказовості)