Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 75 )

Медичні засоби, які використовуються при виникненні побічних реакцій

Побічна реакція	Препарати
Нудота, блювота, шлунково-кишкові розлади	Метоклопрамід, дименгідрінат, прометазин, препарати вісмуту, сукральфат
Печія, порушення кислотності шлунку, гастрит, виразка	Н2-блокатори (ранітидин, циметидин, фамотидин та ін.), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол та ін.). Уникати антацидних засобів, тому що вони можуть зменшувати всмоктування фторхінолонів
Оральний кандидоз (крім ВІЛ-інфікованих пацієнтів)	Флуконазол, клотримазол
Діарея	Лоперамід
Депресія	Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, сертралін), трициклічні антидепресанти (амітриптилін)
Тривожний стан	Лоразепам, діазепам,
Безсоння	Дименгідрінат
Психози	Галоперідол, рисперідон (використовується бензотропін або біперіден для попередження екстрапірамідальних ефектів)
Cудоми	Фенітоін, карбамазепін, вальпроєва кислота, фенобарбітал
Профілактика неврологічних побічних реакцій циклосерину	Піридоксин (вітамін В6)
Периферична нейропатія	Піридоксин (вітамін В6)
Вестибулярні симптоми	Дименгідринат, цинаризін, прометазін
Міалгія, артралгія, головний біль	Ібупрофен, парацетамол, препарати, що містять кодеїн
Шкіряні реакції, іхтіоз	Гідрокортизонова мазь, каламін, каладріл
Системні реакції гіперчутливості	Антигістамінні препарати (дифенгідрамін, хлорфенірамін, дименгідрінат), кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон)
Бронхоспазм	Інгаляційні бета-агоністи (альбутерол та ін.), інгаляційні кортикостероїди (беклометазон та ін.), оральні стероїди (преднізолон), ін’єкційні стероїди (дексаметазон, метилпреднізолон)
Гіпотироїдизм	Левотироксин
Електролітний дисбаланс	Калій-магнієві замінники

12.3 Організація лікування та прихильність до лікування

Належна організація лікування підвищує прихильність до нього з боку хворих та покращує ефективність протитуберкульозної ХТ. Лікування організують таким чином, щоб максимально враховувались персональні особливості пацієнта та його інтереси.

12.3.1 Навчання пацієнтів

Навчання необхідно проводити не тільки з пацієнтами, а й з членами їх родини. Пацієнту та його родичам дається наступна інформація:

– про відмінність мультирезистентного туберкульозу від звичайного;

– особливості лікування;

– потенційні побічні реакції від протитуберкульозної ХТ, їх профілактику та наслідки (більшість з них не призводять до функціональних або органічних ушкоджень органів та систем, зникають при відміні препарату, що їх викликав);

– необхідність суворого дотримання режиму ХТ та наслідки переривання лікування.

Навчання проводять на початку лікування та протягом усього курсу ХТ. В процесі навчання беруть участь лікарі, медичні сестри, працівники громадських організацій та інші особи, що надають медичну допомогу та здійснюють ДОТ.

Матеріали слід подавати у зрозумілій для пацієнта формі залежно від його рівня освіти.

Прихильність до лікування

У більшості пацієнтів з МР ТБ були проблеми з прихильністю до лікування на попередніх етапах. У випадку лікування МР ТБ ці проблеми можуть знову виникати, враховуючи тривалий курс ХТ та грішу переносимість ПТП ІІ ряду.

Формування прихильності до лікування здійснюють наступними шляхами:

– навчання пацієнтів на членів їх родини;

– емоційна підтримка;

– соціальна допомога;

– профілактика, рання діагностика та лікування побічних реакцій від протитуберкульозної ХТ.

Організація ДОТ

Оскільки невдача лікування випадку МР ТБ призведе до серйозних наслідків як для пацієнта, так і для суспільства, якісне здійснення ДОТ – головна задача лікування.

Основний принцип ДОТ випадку МР ТБ – максимальна зручність для пацієнта та членів їх родини. При виборі місця проведення ДОТ враховують:

– місце розташування недалеко від дому або роботи;

– можливість швидкого обслуговування пацієнта;

– сувора конфіденційність.

Особи, що здійснюють ДОТ:

– медичні працівники;

– працівники громадських організацій.

Найкращий варіант організації ДОТ, якщо його здійснюють медичні працівники, оскільки на їх навчання необхідно витратити менше часу. Навчання працівників громадських організацій для здійснення ДОТ випадку МР ТБ потребує більш серйозної та неодноразової підготовки порівняно з випадками звичайного ТБ та постійної супервізії медичними працівниками.

ДОТ не повинні проводити члени родини, оскільки хворі можуть ними маніпулювати.

Соціальна допомога

Серед хворих на МР ТБ легень багато осіб, що не працюють. Підвищити прихильність до лікування можна за рахунок соціальної допомоги у вигляді проїзних білетів, продуктових та/або гігієнічних наборів.

Емоційна підтримка

Депресія та стигма є у більшості хворих на МР ТБ. Це негативно впливає на прихильність до лікування. Побічні реакції від ПТП ІІ ряду можуть також викликати та/або заглиблювати депресію, що знижує прихильність до лікування. Емоційна підтримка з позитивними орієнтирами щодо виліковування – це необхідний елемент підвищення прихильності до лікування. Таку підтримку здійснюють як в групових, так і в індивідуальних бесідах. Неформальна підтримка потрібна щоденно від лікарів, медичних сестер та осіб, що здійснюють ДОТ.

Робота з пацієнтами, які неприхильні до лікування

Якщо пацієнт не з’явився в місце проведення ДОТ, пацієнта слід швидко розшукати в той же день до перерви в лікуванні. До пацієнта слід навідатись додому і в дружній бесіді вислухати причину з якої він пропустив дозу. Неприпустимі звинувачення. Слід впевнити пацієнта в необхідності продовження лікування.

Коментар робочої групи:

ВООЗ 2011 р.:WHO. Guidelines for programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/ 2011.6

Моделі догляду при веденні МР ТБ

Рекомендація

Хворих на МР ТБ слід лікувати переважно в амбулаторних умовах, а не за моделями догляду, основаними здебільшого на госпіталізації (умовна рекомендація, /дуже низька якість доказової бази).

Доказова база

Результати моделей догляду за хворими на МР ТБ, основаних переважно на клінічному амбулаторному лікуванні, порівнювалися з результатами моделей, в яких використовувався здебільшого стаціонарний догляд в умовах лікарні. При цьому використовувалися дані опублікованих і неопублікованих досліджень щодо економічної ефективності, проведених у чотирьох країнах (Естонії, Перу (17), Філіппінах (18) і Російській Федерації (у Томській області)). Схема цих неекспериментальних досліджень не дозволила провести безпосереднє порівняння ефектів моделей догляду. Ураховуючи, що жодне з цих досліджень не було рандомізованим контрольованим випробуванням, якість доказової бази вважається дуже низькою. Економічна ефективність моделювалася для всіх можливих держав-членів ВООЗ в імовірнісному аналізі даних чотирьох країн (50).

Стислі висновки

Вартість широко варіювалася залежно від модельованих умов. Витрати на 1 відвернений рік життя, скоригований на непрацездатніст, за амбулаторною моделлю в одному закладі іноді були вищими за витратами на 1 відвернений рік життя, скоригований на непрацездатність, за стаціонарною моделлю в іншому закладі. Проте, витрати на 1 відвернений рік життя, скоригований на непрацездатність, при амбулаторному догляді були меншими, ніж при стаціонарному догляді, в переважній більшості умов (принаймні 90%), для яких моделювалася економічна ефективність. Коливання економічної ефективності по закладах найсильніше корелювалося зі змінами у витратах на загальні послуги з охорони здоров'я та інших витратах, не пов’язаних із придбанням препаратів. Незважаючи на обмеження наявних даних, не було знайдено доказів, які б суперечили даній рекомендацій і які б показали, що догляд стаціонарною моделлю призводить до більш сприятливих результатів лікування.

Переваги

Загальна економічна ефективність догляду за хворим, який проходить лікування від МР ТБ, може бути покращено за допомогою амбулаторної моделі. Переваги включають зменшення споживаних ресурсів та значну кількість відвернених смертельних наслідків серед первинних і вторинних хворих порівняно з моделями, основаними на госпіталізації. Цей результат оснований на клінічному амбулаторному лікуванні (де пацієнти відвідують лікувально-профілактичний заклад); у деяких умовах амбулаторне лікування вдома (яке проводить працівник від громади) може ще більше підвищити економічну ефективність. Переваги завдяки зменшенню передачі захворювання можна очікувати тільки за умови, що і вдома, і у клініці вживаються належні заходи інфекційного контролю. Потенційний контакт з особами, які інфіковані, можна звести до мінімуму шляхом зменшення або уникнення госпіталізації, де це можливо, зменшення відвідань поліклінік пацієнтами, уникнення переповнення палат і зон очікування, а також надання пріоритету методикам ведення ТБ, основаним на общинному догляді (51). Режим лікування, застосований в одному з досліджень амбулаторного догляду, відносився до часу, коли комбінації препаратів були ще не оптимізовані, тому досягнуті результати, ймовірно, поступалися результатам, яких можна досягнути за допомогою існуючих нині режимів. Поміщення в лікарню пацієнтів, які цього не потребують, може також мати важливі соціальні та психологічні наслідки, які необхідно враховувати.