Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 92 )

-  раніше не вакцинувалися, та

-  мають побутові контакти з особою, хворою на ТБ з позитивним мазком, та

-  мають негативну пробу Манту (<6 мм).

• рентгенографію грудної клітки (за умови відсутності протипоказань) для осіб старше 35 років, з можливим наступним дослідженням на предмет активного ТБ.

Р102 Для хворих на ТБ з позитивним мазком слід оцінити інші близькі контакти. Вони можуть включати друзів або подруг та осіб, які часто відвідують хворого удома. Іноді може вважатися, що колега по роботі мав контакт, еквівалентний побутовим контактам, і в цьому випадку його слід оцінити у такий самий спосіб. D(GPP)

Р103 Випадкові контакти хворих на ТБ, які включатимуть переважну більшість контактів на робочому місці, як правило, оцінювати не слід. C

Р104 Потребу у відстеженні випадкових контактів хворих на ТБ слід оцінювати, якщо: D(GPP)

•  випадок вважається особливо заразним (про що свідчить, наприклад, передача особам, які мають з ним близькі контакти); або

•  відомо, що особи, які мали випадковий контакт, мають особливості, котрі створюють для них особливий ризик зараження (див. розділ 10.1).

Р105 Інформацію за принципом «поінформуй та порадь» слід пропонувати всім особам, які контактують з хворими на ТБ з позитивним мазком. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про ведення дітей віком менше 2 років, які близько контактують з особами з ТБ з позитивним мазком, див. у розділі 10.1

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.6.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

Цей алгоритм наразі переглядається і тимчасово видалений.

Рис. 10. Алгоритм тестування і лікування дітей без симптомів віком від 4 тижнів до 2 років, які контактують з хворими на ТБ з позитивним мазком мокротиння

Цей алгоритм наразі переглядається і тимчасово видалений.

Рис. 11. Алгоритм для осіб без симптомів, які мають побутові та інші близькі контакти з хворими в усіх випадках активного ТБ

12.3. Відстеження контактів: передача від худоби до людини

12.3.1. Клінічний вступ

ТБ у худоби, як показують посмертні дослідження та туберкулінові реактори, набув більшого поширення в Англії та Уельсі в останні 20 років. Найвищі рівні захворюваності у худоби спостерігаються на південному заході Англії, районах Уельсу та графстві Уест-Мідлендс. ТБ худоби майже повністю спричиняється бактерією M. bovis, яку можна відрізнити від M. tuberculosis у лабораторії після проведення культурального дослідження. Після зростання захворюваності на ТБ худоби було посилено нагляд за інфікуванням M. bovis людей. Проте, система звітності PHLS (MycobNet, див. главу 13) повідомила за період 1993-1997 рр. про наявність тільки 210 людей з ізолятами M. bovis, що становить приблизно 1% зареєстрованих ізолятів комплексу M. tuberculosis у людей.{331} Люди з ізолятами M. Bovis дуже сильно відрізнялися від людей з іншими ізолятами комплексу M. tuberculosis. З вищезгаданих 210 осіб 200 відносилися до білої етнічної групи, а три чверті мали вік 50 років і більше, що дає підставу зробити висновок про реактивацію захворювання, набутого раніше.

Для переважної більшості населення Великобританії ризик інфікування M. bovis незначущий завдяки пастеризації молока. Дані системи MycobNet з 1997 року{140} показують відсутність збільшення кількості ізолятів M. bovis у людей.

Читачам слід ураховувати рекомендації Міністерства охорони здоров’я щодо впливу ТБ худоби на здоров’я населення.{332}

12.3.2. Існуюча практика

При проведенні огляду існуючих служб конкретні запитання щодо деталей не ставилися, але деякі респонденти надали інформацію про свою роботу з ТБ худоби. Його вважали причиною значного навантаження у трьох зонах ПОЗ. Три клініки повідомили про 28 випадків інфікування M. bovis, щодо яких вони відстежили у середньому по шість контактів на 1 випадок. Для служб відстеження контактів у розкиданих сільських населених пунктах це мало бути неабиякою за навантаженням роботою.

12.3.3. Методологічний вступ

Систематичних оглядів, РКД, досліджень «випадок-контроль» або неаналітичних досліджень, які б відповідали критеріям включення до цього питання, знайдено не було. Одне когортне дослідження, проведене у США,{333} було виключено через методологічні обмеження, наведені у Додатку І. У двох канадських дослідженнях вивчалися контакти людей з хворими лосями, а одне британське дослідження було суто описовим, але не містило оцінку відстеження контактів як заходу втручання. Тому для даного питання доказових тверджень немає.

12.3.4. Від доказів до рекомендацій

Оскільки у національних епідеміологічних даних мало доказів щодо передачі M. bovis від худоби до людини або від людини до людини, а дані по Великобританії обмежені, ГРН вирішила, що проведення туберкулінових шкірних тестів і ГІТ слід обмежити раніше не вакцинованими дітьми та підлітками (віком менше 16 років), які регулярно пили непастеризоване молоко від тварин з ураженнями вимені, а лікування від ЛТІ пропонувати особам з позитивним результатам.

12.3.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р106 Людям, які контактують з тваринами, хворими на ТБ, слід надавати інформацію за принципом «поінформуй та порадь». Проведення діагностичних тестів на латентний ТБ слід розглядати тільки для дітей молодше 16 років, які не вакциновані БЦЖ та регулярно пили непастеризоване молоко від тварин з туберкульозними ураженнями вимені. D(GPP)

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у розділі 11.6.

Приклади інформації за принципом «поінформуй та порадь» наведені у

12.4. Відстеження контактів: випадки туберкульозу у повітряному транспорті

12.4.1. Клінічний вступ

Доказова база, на основі якої можна проводити оцінку ризиків передачі ТБ у повітряному транспорті, відносно мала. Обмежений простір і рециркуляція повітря, безсумнівно, викликають потенційну небезпеку. Чи є така небезпека з точки зору зараження ТБ для пасажира більшою при одноразовому польоті, ніж, скажімо, при регулярних поїздках в одному рейсовому автобусі чи поїзді, встановити неможливо.

Пасажирів повітряного транспорту набагато легше – принаймні теоретично – виявити, ніж пасажирів інших видів транспорту. Можливість виявлення і простежуваність, однак, не є синонімами, й зазвичай повітряні пасажири не здійснюють численних повторних поїздок і широко розповсюджуються після досягнення пункту призначення. Крім того, авіакомпанії (в яких знаходяться списки пасажирів) можуть неохоче поширювати інформацію про небезпеки польотів на їхніх літаках.

Отже, рекомендації щодо відстеження контактів у випадку, коли у пасажира повітряного транспорту виявлений інфекційний ТБ, мають ґрунтуватися на практичних особливостях процесу.

12.4.2. Методологічний вступ

Був здійснений пошук досліджень, спрямованих на те, щоб установити, чи були ЛТІ і активний ТБ, виявлені шляхом відстеження контактів пасажирів та екіпажу, обумовлені недавньою передачею від хворого на ТБ на борту повітряного судна. Систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень або досліджень «випадок-контроль», які б відповідали критеріям включення, знайдено не було.

В одному когортному дослідженні, проведеному у США,{334} порівнювалися рівні виявлення ЛТІ шляхом відстеження контактів членів екіпажу, які контактували з хворим на ТБ і раніше не піддавалися дії заразного ТБ. Були виявлені п’ять неаналітичних досліджень{335-339}, в яких вивчалося питання про те, чи були ЛТІ, виявлена в осіб, які контактували з пасажирами та екіпажем, викликана попередніми факторами ризику щодо ТБ або недавнім контактом з хворим на ТБ на борту повітряного судна. З методологічної точки зору всі шість досліджень відрізнялися за наступними показниками:

•  різні географічні пункти;

•  різні країни проживання контактуючих осіб;

•  різна тривалість контакту;

•  відмінності у попередній вакцинації БЦЖ контактуючих осіб залежно від країни проживання;

•  розміри вибірки коливалися від 100 до 760.

Попередні фактори ризику щодо ЛТІ та контамінації результатів туберкулінових шкірних тестів, виявлені у досліджуваних популяціях, включали:

·  високі рівні вакцинації БЦЖ;

·  контакт у минулому з членами сім’ї або близькими друзями, хворими на ТБ;

·  народження або проживання у країні з високою захворюваністю на ТБ;

·  інтенсивні поїздки до районів з високою захворюваністю на ТБ;

·  наявність старого, неактивного ТБ;

·  вплив ТБ на робочому місці (за винятком екіпажів повітряних суден);

·  вплив іншої мікобактеріальної інфекції.

12.4.3. Доказові твердження

Нещодавня передача латентної туберкульозної інфекції

В одному дослідженні{334} було знайдено набагато більше випадків нещодавньої передачі туберкульозної інфекції серед екіпажів повітряних суден, які мали контакт з хворим на ТБ, ніж у контрольній групі, що складалася з екіпажів, які не мали такого контакту. У двох дослідженнях{336},{337} були знайдені докази нещодавньої передачі туберкульозної інфекції при контактах з хворими на ТБ у літаках, а ще у трьох{335},{338},{339} не було виявлено переконливих доказів нещодавньої передачі при контактах з хворими на активний ТБ на борту літака. У жодному з цих досліджень не повідомлялося про симптоми активного ТБ в контактуючих осіб. Доказова база представлена нижче у табл. 45 і 46.

Табл. 45. Екіпажі повітряних суден, які контактували та не контактували з джерелом туберкульозу

N (%) – експериментальна група, позитивна проба Манту	N (%) – контрольна група, позитивна проба Манту	Зв'язок / статистична значущість	Позначення і рівень NICE
Травень-липень 1993 р.: 10/169; 5,9	Травень-липень 1993 р.: 13/247; 5,3	Не зазначено	{334} 2++
Серпень-жовтень 1993 р.: 13/43; 30 (позитивність проби Манту: індурація ≥5 мм)	Серпень-жовтень 1993 р.: 13/247; 5.3 (позитивність проби Манту: індурація ≥5 мм)	ВР 5,74 (ДІ 95% 2,86-11,54, p<0,01)
11/43; 25,6 (позитивність проби Манту: індурація 10 мм)	4/247; 1,6 (позитивність проби Манту: індурація 10 мм)	ВР 15,8 (ДІ 95% 5,27-47,34, p<0,01)

Табл. 46. Контакти на борту повітряних суден з джерелами латентної туберкульозної інфекції через попередні фактори ризику проти передачі на борту повітряного судна