Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 93 )

N (%) – контакти з позитивною пробою Манту з попередніми факторами ризику ТБ	N (%) – контакти з позитивною пробою Манту через передачу на борту повітряного судна	Позначення і рівень NICE
6/9 (66,6)	3/9 (33,3). Рівень перетворення на ЛТІ, пов'язаний з контактами під час польоту, становив 1,3% (3/225 контактів)	{336} 3+
14/20 (70%)	6/20 (30). Рівень перетворення на ЛТІ, пов'язаний з контактами під час польоту, становив 0,8% (6/760 контактів)	{337} 3+
24/24 (100%)	0	{335} 3+
32/34 (94%)	2/34 (5,8) Неможливо визначити, чи був позитивний результат проби Манту у двох осіб, народжених у США, обумовлений передачею на борту літака, тому що позитивну пробу Манту мають приблизно 4-6% населення США.	{338} 3+
5/5 (100%)	0	{339} 3+

Тривалість дії при контакті

В одному дослідженні{334} було встановлено, що тривалість дії при контакті з хворим була фактором, найсильніше зв’язаним з ЛТІ серед членів екіпажу, які контактували з хворим.

За три місяці у 49 (96%) членів екіпажу, які контактували з хворим, тривалість контакту становила мінімум 14,5 годин. Загальний час контакту з хворим за цей період був змінною, найсильніше зв’язаною з вірогідністю наявності позитивної проби Манту (p<0,001) серед усіх змінних і взаємодій. (2++)

Близькість розташування інфікованих контактуючих осіб щодо хворого

В одному дослідженні (N=760){337} була встановлена статистично значуща залежність між кількістю контактуючих осіб з позитивною пробою Манту, в яких раніше не було факторів ризику щодо ТБ, та близькістю розташування до хворого з МР ТБ в літаку (ВР 8,5, ДІ95%, 1,7-41,3, p=0,01). (3+)

У трьох дослідженнях (N=120,{338} N=100,{339} та N=225){336} не було виявлено доказів того, що контактуючі особи з позитивною пробою Манту без попередніх факторів ризику щодо ТБ сиділи в літаку ближче до хворого з ТБ, ніж контактуючі особи з позитивною пробою Манту та попередніми факторами ризику. (3+)

12.4.4. Від доказів до рекомендацій

Доказова база на цю тему схильна до систематичної помилки публікації, де звіти про успішне відстеження контактів з більшою вірогідністю викликають інтерес, тому результат цих процедур, скоріше за все, переоцінений.

В одному з досліджень{334} хворим був член екіпажу, і оцінювалася передача решті екіпажу. Тому це – дослідження щодо робочого місця, і воно не може безпосередньо застосовуватися до вивчення передачі інфекції від пасажира до пасажира.

Доказова база показує низький результат відстеження контактів на повітряному транспорті, але близькість розташування до хворого розглядалася як фактор ризику. Проте, визначення близькості розташування є дорогим і складним. Документація щодо розташування місць і навіть списки пасажирів доступні не завжди, і обов’язок щодо спілкування з пасажирами лежить на авіакомпанії. Аналогічні можливості передачі виникають в інших формах транспорту далекого сполучення, але плани розташування місць у таких ситуаціях, як правило, недоступні.

Інформація за принципом «поінформуй та порадь» має обмежену корисність у таких ситуаціях, де ризик інфікування вкрай низький, ані туберкульозна служба, ані авіакомпанія не знає, які пасажири чутливі до інфекції, а пасажири, які отримують таку інформацію, не матимуть зв’язку з туберкульозною службою, від якої вони можуть одержати подальші поради в індивідуальному порядку.

Тому було вирішено, що проведення відстеження контактів серед пасажирів повітряного транспорту або в аналогічних ситуаціях на транспорті не буде ефективним використанням ресурсів, якщо немає плану розташування місць або якщо відсутні виняткові обставини.

Винятковими обставинами були визначені: хворий з МР ТБ, частий кашель, переліт тривалістю понад 8 годин. Восьмигодинний поріг був визначений як доволі довільний, але він установлений на основі тієї малої доказової бази, що існує. Неможливо визначити «частий кашель» при суб’єктивній оцінці, яка може проводитися через кілька тижнів після рейсу. У всіх таких випадках доведеться користуватися клінічною оцінкою, щоб визначити, скільком пасажирам авіакомпанії слід надіслати інформацію.

Якщо хворий є членом екіпажу, то відстеження контактів серед окремих пасажирів не потрібне, тому що контакт з пасажирами має мінімальну тривалість.

12.4.5. РЕКОМЕНДАЦІЇ

Р107 Після діагностики ТБ у пасажира повітряного транспорту відстеження контактів серед інших пасажирів у плановому порядку проводити не слід.

Р108 Клініцист, який реєструє захворювання, повинен повідомити відповідного консультанта з питань боротьби з інфекційними захворюваннями, якщо: D(GPP)

•  пройшло менше трьох місяців з моменту польоту, а політ тривав більше восьми годин, та D(GPP)

•  хворий має позитивний мазок мокротиння; та D(GPP)

•  хворий має МР ТБ; або C

•  хворий часто кашляв протягом польоту. D(GPP)

Консультант з питань боротьби з інфекційними захворюваннями повинен надати авіакомпанії інформацію за принципом «поінформуй та порадь», яку слід розіслати пасажирам, які сиділи в тій самій частині[31] повітряного судна, що й хворий. D(GPP)

Р109 Якщо хворий на ТБ – член екіпажу повітряного судна, то відстеження контактів серед пасажирів у плановому порядку проводити не слід. D(GPP)

Р110 Якщо хворий на ТБ – член екіпажу повітряного судна, то необхідно провести відстеження контактів серед решти екіпажу за звичайними принципами огляду колег по роботі (див. розділ 12.4). B

Перехресні посилання:

Докладно про діагностику латентного ТБ див. у розділі 5.1.

Докладно про діагностику активного ТБ див. у розділі 5.2.

Докладно про вакцинацію БЦЖ див. у главі 11.

Докладно про відстеження контактів у цілому див. у розділі 12.2.

12.5. Відстеження контактів: випадки туберкульозу у школах

12.5.1. Клінічний вступ

ТБ в учнів або персоналу шкіл потребує особливої уваги через потенціал поширення інфекції, а також через тривогу, що може виникнути серед учнів, батьків, викладачів тощо. Усім їм слід провести індивідуальну оцінку ризику після бесіди з консультантом з питань боротьби з інфекційними захворюваннями.

Якщо хворий на ТБ є дорослим викладачем школи, то задача полягає у виявленні вторинних випадків у всій школі; якщо це – учень, то задача полягає не тільки у виявленні вторинних випадків, а й також у винайденні джерела інфекції, якщо воно ще не відомо.

12.5.2. Методологічний вступ

Були включені дослідження, в яких робилася спроба встановити, чи є відстеження контактів ефективним для виявлення латентного і активного ТБ у школярів і викладачів, контактуючих з хворим на ТБ в шкільних умовах.

Були знайдені шість когортних досліджень і чотири неаналітичні дослідження. Жодне з когортних досліджень не було проведено у Великобританії; тут було проведено тільки одне неаналітичне дослідження. Одне когортне дослідження{11} і одне неаналітичне дослідження{340} були виключені через методологічні обмеження, які наведені у Додатку І. Незважаючи на обмежені звіти щодо базових характеристик учасників, були включені п’ять когортних досліджень{341–345} і три неаналітичні дослідження{346–348}.

12.5.3. Доказові твердження

Показники виявлення випадків латентної туберкульозної інфекції

У шести дослідженнях{341-343},{345},{347},{348} вивчалися показники виявлення ЛТІ в учнів шкіл з різними рівнями контакту з хворим на ТБ з позитивним мазком мокротиння. Результати виявлення ЛТІ повідомлені по наступних чотирьох категоріях контактів:

•  школи з випадками захворювання на ТБ порівняно з контрольними школами без зареєстрованих випадків;

•  школярі, які контактують з хворим на ТБ, порівняно з школярами, які не контактують хворим;

•  школярі з різними рівнями контактів з хворим на ТБ у класі;

•  школярі, які безпосередньо контактують з хворим на ТБ у класі порівняно з школярами, які не контактують з хворими у класі.

Доказова база щодо ЛТІ представлена у табл. 47.

Табл. 47. Виявлення латентного туберкульозу шляхом відстеження контактів у школах

Категорія контакту	Контекст контакту школяра з хворим на ТБ	Результати: N (%) учнів з позитивною пробою Манту	Зв'язок / статистична значущість	Місце проведення дослідження	Позначення і рівень NICE
1. Школи з хворим проти контрольних шкіл	4 середні школи проти 10 середніх шкіл	277/3188 (8,7) проти 123/3321 (3,7) [32][33]	p<10"/	Італія	{343} 2+
2 початкові школи проти 3 початкових шкіл	51/722 (7,1) проти 19/702 (2,7) [34]	Не зазначено	Канада	{344} 2+
2. Контактуючі школярі проти неконтактуючих (випадки серед школярів)	Усі нинішні учні старшої школи проти неконтактуючих нових учнів	120/333 (36) проти 39/248 (16)	ВР 2,3 (ДІ 95% 1,7-3,2, p<0,05)	США	{342} 2+
Усі випускники старшої школи проти неконтактуючих нових учнів	35/138 (25) проти 39/248 (16)	ВР 1,6 (ДІ 95% 1,1-2,4, p<0,05)	США	{342} 2+
Нинішні учні старшої школи американського походження проти нових учнів американського походження	27/145 (19) проти 4/132 (3)	ВР 6,1 (ДІ 95% 2,2-17,9, p<0,05)	США	{342} 2+
Випускники старшої школи американського походження проти неконтактуючих нових учнів американського походження	6/66 (9) проти 4/132 (3)	ВР 3,0 (ДІ 95% 0,9-10,3)	США	{342} 2+
3. Різні рівні контакту з хворими учнями у класі	Учні неповної середньої школи, які перебувають в одному та більше класах, проти учнів, які входять у клас, з якого недавно вийшов хворий	95/118 (81) проти 30/88 (34)	Не повідомлено	США	{345} 2+
Учні неповної середньої школи, які перебувають у трьох, двох та одному класі з хворим	9/9 (100) проти 32/35 (91) проти 55/74 (74)	Не повідомлено	США	{345} 2+
Учні старшої школи, які перебувають у більш ніж трьох, більш ніж одному (нормально вентильованому) та більш ніж одному (з нормальною або посиленою вентиляцією) класах з хворим	7/13 (54) проти 21/66 (32) проти 25/106 (24)	ВР 5,7 (ДІ 95% 3,26-10,13) проти ВР 4,2 (ДІ 95% 2,6-6,75) проти ВР 3,2 (ДІ 95% 2,0-5,18)	США	{341} 2+
4a. Учні, які контактують з хворими учнями у класі, проти учнів, які не контактують з ними	Учні старшої школи, які перебувають в одному класі з хворим, проти учнів без контакту в класі	22/110 (20) проти 54/616 (9)	ВР 2,3 (ДІ 95% 1,4-3,8)	США	{342} 2+
Учні середньої школи, які перебувають в одному класі з хворим, проти учнів без контакту в класі	76% з позитивною ін’єкційною пробою, майже в 11 разів більше, ніж в учнів без контакту в класі	ВР 10,9 (ДІ 95% 8,7-13,4)	Італія	{343} 2+
Учні початкової школи, які перебувають в одному класі з хворим, проти учнів без контакту в класі	Значної різниці у частках позитивної проби Манту немає	Не повідомлено	Канада	{344} 2+
4b. Учні, які контактують з хворими учителями-у класі, проти учнів, які не контактують з ними	Учні початкової школи, які перебувають в одному класі з хворим, проти учнів без контакту в класі	12/28 (43) проти 3/27 (11)	Не повідомлено	Ірландія	{342}, {343}, {347}, {348} 3+

Показники виявлення активного захворювання на туберкульоз