Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 52 )

Моніторинг лікування у ВІЛ-інфікованих.

Дослідження на початку лікування:

1.  Кількість CD4 клітин і відсоток;

2.  Аспартат- і аланін-амінотрансферази крові, білірубін, алкалінфосфатаза;

3.  Креатинін крові і клубочкова фільтрація;

4.  Тромбоцити;

5.  Маркери крові вірусних гепатитів В і С;

6.  Перед призначення етамбутолу тестування гостроти зору та кольорового зору.

ВІЛ-інфіковані пацієнти мають більше побічних реакцій на препарати, особливо ті, у яких низький рівень CD4 клітин. В подальшому при призначенні АРТ та іншого лікування кожна з терапій може спричиняти гепатотоксичність.

Ми рекомендуємо повторювати визначення функції печінки через один-два тижні навіть у випадках відсутності клінічних симптомів. Пацієнти із супутніми захворюваннями печінки потребують більш ретельного моніторингу, наприклад кожні 2 тижні на початку перших двох місяців.

Більшість лікарів спостерігають пацієнтів протягом двох тижнів після початку протитуберкульозної терапії і далі щомісячно до стабілізації і 1-2 місяці після завершення лікування. Роль медичної сестри і мультидисциплінарної команди є основною в менеджменті ко-інфікованих пацієнтів.

Пацієнтам з ТБЛ, які мають продуктивний кашель після двох місяців лікування, слід повторити дослідження мокротиння методом мікроскопії і культурального дослідження на рідкому середовищі. Інтенсивна фаза має бути продовжена до отримання результатів досліджень.

Коментар робочої групи: Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.

Оцінка результатів стандартного лікування хворих на туберкульоз¹

Когорта - це група хворих, яким був поставлений діагноз ТБ і проведена реєстрація протягом певного періоду часу (як правило, протягом одного кварталу). Оцінка результатів лікування хворих із новими випадками ТБЛ з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння служить важливим показником ефективності програми боротьби з ТБ.

Результати лікування інших груп хворих (повторне лікування, хворі із новими випадками ТБЛ з негативними результатами мікроскопії мокротиння, хворі з ПЗТБ) оцінюються за окремими когортами (рекомендації з проведення когортного аналізу результатів лікування хворих на МР ТБ див. у відповідному розділі).

Когортний аналіз - основний інструмент, який використовується для оцінки ефективності національної програми боротьби з ТБ (НПТ). Він дозволяє виявити наявні проблеми і дає можливість менеджерам і співробітникам НПТ вжити необхідні дії для їх вирішення, що сприяє підвищенню ефективності НПТ. Оцінку результатів лікування хворих на ТБ та відстеження тенденцій слід проводити на місцевому, районному, регіональному та національному рівнях. Крім того, результати когортного аналізу дозволяють виявити райони і медичні установи, в яких робота НПТ проводиться ефективно, що дає можливість аналізувати накопичений досвід і приміняти його в подальшій діяльності НПТ.

Спеціаліст по ТБ на місцевому/районному рівні повинен проводити когортний аналіз результатів лікування щоквартально і в кінці кожного року. Типова когорта включає всіх хворих на ТБ, зареєстрованих протягом кварталу. Групи вперше виявлених хворих і раніше лікованих (рецидиви, після перерваного лікування, після невдалого результату попереднього лікування) повинні аналізуватися як окремі когорти, оскільки їх характеристики та очікувані результати лікування розрізняються. Оцінка результатів лікування повинна бути проведена відразу ж після того, як останній хворий з когорти завершить призначений курс лікування.

Результат лікування	Визначення
Вилікуваний	Хворий, який отримав весь призначений курс лікування, з позитивними результатами мікроскопії мазка мокротиння або культуральних тестів на початку лікування і негативними – на останньому місяці лікування та, принаймні, одному попередньому дослідженні.
Лікування завершено	Хворий, який отримав весь призначений курс лікування, але у якого відсутній негативний результат мікроскопії або культурального дослідження в останній місяць лікування та, принаймні, одного попереднього дослідження 2
Невдача лікування	Хворий з позитивним результатом мікроскопії або культурального дослідження після прийому 120 доз лікування подовженої інтенсивної фази ХТ. Дане визначення також включає хворих з позитивним мазком на 3 місяці лікуваня за індивідуальною схемою полірезистентного ТБ, а також у яких виявлено штам МР ТБ в будь-який момент протягом лікування, незалежно від наявності позитивних або негативних результатів мікроскопії
Помер	Хворий, який помер під час лікування, незалежно від причини смерті
Лікування перерване	Хворий, у якого лікування було перерване на 2 місяці підряд або більше
Вибув	Хворий переведений у другий регіон та результати його лікування невідомі
Успішне лікування	Успішне лікування визначається як загальна кількість пацієнтів з завершеними курсами лікування («вилікуваний» та «лікування завершене») ³

¹ Ці визначення стосуються хворих на ТБЛ з позитивними та негативними результатами мікроскопії мокротиння, а також хворих на ПЗТБ. Результати лікування цих груп пацієнтів оцінюються окремо

² Дослідження мокротиння не проведено або результати його невідомі

³ Тільки стосовно хворих з негативними результатами мікроскопії та позитивними культуральним дослідженнями

Дані про результати аналізу представляються у формі квартальних звітів. По завершенні розгляду звітів на районному рівні вони щоквартально подаються в органи охорони здоров'я регіонального рівня. Регіональний співробітник програми боротьби з ТБ, будучи посередником, перевіряє правильність, повноту і відповідність представлених у звітах даних, після чого складає звіт за результатами когортного аналізу хворих з позитивними результатами мікроскопії в регіоні і представляє цей звіт в центральний підрозділ НПТ. У свою чергу, центральний офіс НПТ зводить дані когортних звітів про хворих з позитивною мікроскопією, проводить відповідний аналіз цих даних та інформує персонал НПТ про результати.

Дії при перериванні лікування туберкульозу

Якщо хворий не прийшов у призначений день для прийому препаратів, працівники НПТ повинні вийти на контакт з цим хворим протягом доби при лікуванні хворого в інтенсивній фазі і протягом тижня, якщо хворий проходить лікування на підтримуючій фазі ХТ. Для того щоб вийти на контакт з хворим, можна скористатися заготовленої заздалегідь інформацією про його місцезнаходження. Важливо також встановити причину недотримання хворим запропонованого режиму лікування і вжити у зв'язку з цим необхідні заходи, щоб лікування було продовжено.

При веденні хворих, що допускають перерви в лікуванні, слід враховувати кілька факторів, кожен з яких може вимагати певних запобіжних заходів і, можливо, призначення додаткового лікування:

• у хворого після перерви виявлений позитивний результат мікроскопії мокротиння або культурального дослідження;

• хворий мав перерву в інтенсивній фазі, а не на підтримуючій фазі ХТ;

• хворий мав перерву на початку підтримуючої фази, а не в кінці лікування;

•хворий мав тривалу за часом перерву в лікуванні;

• у хворого встановлено ослаблений імунітет (ВІЛ-інфекція та інші причини);

• у хворого до перерви було встановлено низьку прихильність до лікування;

• у хворого виявлено МР ТБ або підозра на наявність медикаментозної резистентності.

Слід проводити культуральні дослідження і ТМЧ після повернення до лікування тих хворих, які відповідають визначенню, «лікування перервано» (перерва більше 2 місяців підряд). Якщо можливості лабораторної служби дозволяють, слід проводити культуральні дослідження і ТМЧ МБТ і в інших хворих після перерви в лікуванні.

Ведення хворих, які перервали лікування

Трива-лість лікування	Трива-лість перерви	Брати мазок	Резуль-тат аналізу	Зареєст-рувати знову як	Лікування
Менше 1 місяця	Менше 2 тижнів	Ні	-	-	Продовжувати лікування за категорією, в якій хворий знаходився a
2 - 8 тижнів	Ні	-	-	Почати знову лікування за категорією, в якій хворий знаходився b
Більше 8 тижнів	Так	Позит.	випадок, відповідно до попередньої реєстрації	Почати знову лікування за категорією, в якій хворий знаходився
Негат.	випадок, відповідно до попередньої реєстрації	Почати знову лікування за категорією, в якій хворий знаходився
1 - 2 місяці	Менше 2 тижнів	Ні	-	-	Продовжувати лікування за категорією, в якій хворий знаходився
2 - 8 тижнів	Так	Позит.	-	1 додатк. місяць ІФ за категорією, в якій хворий знаходився
Негат.	-	Продовжувати лікування за категорією, в якій хворий знаходився
Більше 8 тижнів	Так	Позит.	ЛПП	Почати лікування за 2 кат. для хворих 1 і 3 кат. Хворих 2 кат. переглянути (можлива перереєстрація як РМР ТБ)
Негат.	Рішення прий-має лікарd	Клінічне рішення на індивідуальній основі с
Більше 2-х місяців	Менш 2 тижнів	Ні	-	-	Продовжувати лікування за категорією, в якій хворий знаходився
2 - 8 тижнів	Так	Позит.	-	Почати знову лікування за категорією, в якій хворий знаходився
Негат.	-	Продовжувати лікування за категорією, в якій хворий знаходився
Більше 8 тижнів	Так	Позит.	ЛПП	Почати лікування за 2 кат. для хворих 1 і 3 кат. Хворих 2 кат. переглянути (можлива перереєстрація як РМР ТБ)
Негат.	Рішення прий-має лікарd	Клінічне рішення на індивідуальній основі с

a Хворий повинен отримати всі 60 доз ПТП в інтенсивній фазі лікування. Наприклад, хворий повинен продовжити курс лікування, протягом якого до перерви він приймав ліки 1 місяць (30 доз). Значить, після поновлення лікування він повинен прийняти ще 30 доз протягом 1 місяця ІФ, а потім перейти до підтримуючої фази лікування.