Туберкульоз. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (стр. 33 )

Рекомендований підхід до діагностики туберкульозу у дітей

Ретельний анамнез (включаючи контакти дитини з хворими на туберкульоз та симптоми, характерні для туберкульозу)

Контакти

Близький вплив джерела туберкульозної інфекції охоплює спільне проживання або роботу поряд з ним. Випадок туберкульозної інфекції з позитивним результатом мікроскопії мокротиння є більш ймовірним джерелом зараження контактних осіб, ніж випадки з негативним результатом мікроскопії мокротиння. Побутовий контакт часто виявляється джерелом інфекції у дітей віком до 5 років, хворих на туберкульоз; немовлята і діти раннього віку, найбільш ймовірно, заражаються туберкульозом вдома. Контакт із джерелом інфекції, як правило, недавній, оскільки туберкульоз у дітей розвивається протягом 1 року після зараження (5).

Підхід до скринінгу і лікування дітей, які мали контакти з хворими на туберкульоз, представлений більш детально в Розділі 5 Наступні пункти, що стосуються контактів, мають важливе значення для діагностики туберкульозу у дітей (5).

l. Усі діти віком 0-4 років (незалежно від симптомів) та діти віком 5 років і старше з симптомами, які були в близькому контакті з хворим на туберкульоз, повинні пройти оцінку на туберкульоз.

2. Діти різного віку, які живуть з ВІЛ, які були в близькому контакті з хворим на туберкульоз, повинні пройти оцінку на туберкульоз.

3. Коли будь-яка дитина діагностується на туберкульоз, повинні бути здійснені заходи щодо виявлення джерела інфекції (якщо це джерело ще не визначено) та будь-яких інших недіагностованих випадків у сім’ї.

4. Якщо дитина виявляє ознаки інфекційного туберкульозу, потрібно провести пошук і скринінг інших контактів дитини, так само як для будь-якого джерела інфекції з позитивним мазком. Діти повинні розглядатися заразними, якщо вони мають легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мокротиння або кавернозний туберкульоз за результатами рентгенографії грудної клітки (вельми поширений у дітей старшого віку і підлітків)

Симптоми

У більшості випадків у дітей, хворих на симптоматичний туберкульоз, розвиваються хронічні непереривні симптоми, тобто симптоми, які зберігаються протягом більш ніж 2 тижнів без стійкого поліпшення або одужання після відповідного лікування інших можливих діагнозів (наприклад, антибіотиками при пневмонії; протималярійними препаратами при лихоманці; нутритивної підтримки при затримці розвитку). Найбільш поширеними симптомами є:

– кашель

– підвищена температура

– поганий апетит / анорексія

– зниження маси тіла або затримка розвитку

– втома, знижена грайливість, зниження активності.

На додаток до питання про втрату ваги або затримку розвитку, важливо звіритись з графіком вікової норми співвідношення маси тіла і росту і визначити їх у конкретної дитини. Інші або додаткові симптоми будуть проявлятися в різних формах позалегеневого туберкульозу (тобто туберкульозу інших органів, крім легенів) і залежатимуть від локалізації захворювання (наприклад, збільшення лімфатичних вузлів, набряки в зоні шиї, судоми).

Специфіка симптомів для діагностики туберкульозу залежить від того, наскільки жорстко визначені симптоми. Тим не менше, точні виключення, наприклад тривалість симптомів, не були підтверджені і точність буде залежати від контекстних умов. Жорсткі критерії симптомів мають нижчу чутливість і специфіку в осіб з найбільшим ризиком тяжкого захворювання та поганими результатами, наприклад, немовлята або діти дуже раннього віку (до 3-х років), діти, які живуть з ВІЛ, або діти, які серйозно недоїдають (1). Ці групи становлять найбільшу проблему для клінічної діагностики.

Клінічне обстеження (включаючи оцінку росту)

Клінічні обстеження, які можуть підтвердити, що картина хвороби обумовлена легеневим туберкульозом, не мають специфічних ознак. Деякі клінічні ознаки, хоча й рідко, наводять на думку про позалегеневий туберкульоз. Інші ознаки є менш специфічними, але все одно повинні спонукати до діагностичної оцінки туберкульозу. Важливі фізичні ознаки такі:

l. Фізичні ознаки, що свідчать про високу ймовірність позалегеневого туберкульозу:

– горб, що з’явився недавно (внаслідок туберкульозу хребетного стовпа);

– неболюче збільшення лімфатичних шийних залоз з утворенням або без утворення свищів.

2. Фізичні ознаки, що вимагають обстеження, щоб виключити позалегеневий туберкульоз:

– менінгіт, що не реагує на лікування антибіотиками, з підгострим початком та/або підвищеним внутрішньочерепним тиском;

– плеврит;

– ексудативний перикардит;

– розтягнутий живіт з асцитом;

– неболюче збільшення лімфатичних вузлів без утворення свищів;

– неболюче збільшення суглобів.

Діти, які отримують терапевтичне нутритивне лікування або харчові добавки, але все ще не набирають вагу, або які продовжують втрачати вагу, розглядаються як такі, що мають хронічні захворювання, такі як туберкульоз.

Туберкулінова шкірна проба

Позитивний результат ТШП вказує, що людина є або була інфікована M. tuberculosis, але не обов'язково вказує на захворювання туберкульозом. Це тест, який визначає імунну відповідь, а не наявність/відсутність бактерій. ТШП може бути корисним інструментом в оцінці дитини з підозрою на ТБ, особливо коли немає позитивної історії контакту з хворим на туберкульоз, оскільки позитивний результат ТШП вказує, що дитина була заражена в певному місці. Тому його можна використовувати як доповнення в діагностиці туберкульозу у дітей з ознаками і симптомами туберкульозу та в поєднанні з іншими діагностичними тестами. ТШП також може бути використана для скринінгу дітей з ризиком захворювання на ТБ (наприклад, побутовий контакт з хворим та ТБ), хоча скринінг і лікування контактної особи може здійснюватись навіть якщо ТШП недоступна.

Для проведення ТШП існує ряд методів, але рекомендованим методом є проба Манту. TШП повинна бути стандартизована для кожної країни з використанням або 5 туберкулінових одиниць (ТО) очищеного туберкуліном деривативу білка (PPD-S), або 2 ТО туберкуліну PPD RT23, які дають подібні реакції у дітей, інфікованих M. tuberculosis. Медичні працівники повинні бути навчені проведенню та оцінці ТШП.

Результат ТШТ вважається позитивним у наступних випадках:

– у дітей з ослабленим імунітетом (у тому числі ВІЛ-позитивних дітей та виснажених дітей, тобто дітей з клінічними ознаками виснаження або дитячої пелагри): шкірне ущільнення (індурація) діаметром > 5 мм;

– у всіх інших дітей (незалежно від того, чи отримали вони щеплення БЦЖ чи ні): діаметр індурації повинен складати > 10 мм.

Результати ТШП можуть бути хибно-позитивні, а також хибно-негативні; можливі причини наведені в Додатку 3. Важливо відзначити, що негативна ТШП не виключає інфекцію M. tuberculosis або можливість діагностики ТБ у дитини.

Бактеріологічне підтвердження, коли це можливо

За будь-яких обставин діагноз ТБ у дитини слід підтвердити, направивши зразки патологічного матеріалу для лабораторних досліджень. Відповідні зразки для мікроскопії необхідно отримувати з можливих вогнищ інфекційного процесу, а при наявності технічних і фінансових можливостей бажано проводити культуральні тести (а також гістологічні дослідження при позалегеневому ТБ, якщо це можливо), хоча це буде залежати від наявності місць і ресурсів. Прийнятні клінічні матеріали охоплюють мокротиння (спльовуване або індуковане), змиви зі шлунку та деякі інші проби залежно від локалізації захворювання на ТБ (наприклад біоптати лімфатичних вузлів). Для проведення бактеріоскопії з фарбуванням кислотостійких мікобактерій (AFB) та гістологічних досліджень добре зарекомендували себе матеріали, отримані при тонкоголковій біопсії збільшених лімфатичних вузлів (16).

У дітей раннього віку ТБ, як правило, є олігобацилярною хворобою, а це означає, що культуральне дослідження дозволяє набагато більш ймовірно, ніж мікроскопія, отримати позитивний діагноз. Крім того, культуральні тести дозволяють диференціювати M. tuberculosis від нетуберкульозних мікобактерій і перевіряти чутливість препаратів. Бактеріологічне підтвердження є особливо важливим для дітей, у яких:

– є підозра на медикаментозно-стійкий ТБ

– діагностована ВІЛ-інфекція

– ускладнені або тяжкі форми ТБ

– є труднощі з визначенням остаточного діагнозу та

– які періодично отримували лікування.

Зверніть увагу, що ТБ у дітей старшого віку і підлітків часто схожий на ТБ у дорослих (і, отже, не має олігобацилярної форми). У цій віковій групі мокротиння часто є легкодоступним і часто AFB-позитивним.

Тестування на ВІЛ

Рутинне тестування на ВІЛ повинно бути доступним для всіх пацієнтів, включаючи дітей з передбачуваним і діагностованим ТБ (17). У Розділі 6 оригінального документу наведено додаткову інформацію про лікування ТБ у дітей, які живуть з ВІЛ.

Дослідження у зв’язку з підозрою на легеневий ТБ та позалегеневий ТБ

Підозра на легеневий туберкульоз

Важливе значення в діагностиці ТБ у дітей має рентгенографія грудної клітки, яка в більшості випадків виявляє зміни, що вказують на захворювання на ТБ. Частіше за все спостерігається інтенсивне затемнення легеневої тканини зі збільшенням прикореневих лімфатичних вузлів. Міліарний рисунок затемнення у ВІЛ-негативних дітей з дуже великою ймовірністю свідчить про наявність ТБ.

Рентгенологічна картина ураження легенів у підлітків, хворих на ТБ, схожа на картину у дорослих. Найчастіше спостерігається масивний плевральний випіт та інфільтрація легеневої тканини з утворенням каверн. У підлітків може також розвиватися первинний ТБ з прикореневим лімфаденітом і компресійні ураження легень.

Гарна якість рентгенограми (в тому числі в бічній проекції, якщо це можливо) має важливе значення для правильної оцінки. Оцінка результатів рентгенограми має проводитися спеціалістом-рентгенологом або медичним працівником, який пройшов спеціальну підготовку. Розроблено практичний посібник з оцінки результатів рентгенографічних досліджень грудної клітки у дітей з підозрою на ТБ (18).

Підозра на позалегеневий туберкульоз

У таблиці 2 наведені дослідження, які звичайно проводяться для діагностики поширених форм позалегеневого ТБ. В більшості випадків підозра на легеневий ТБ грунтується на клінічній картині, а діагноз підтверджується гістологічними та іншими спеціальними дослідженнями.