Аритмии сердца (стр. 102 )

Левый заднеперегородочный ДП. Вместе с правым заднеперегородоч-ным ДП составляет 26—33% всех ДП. Во фронтальной плоскости ось волны А направлена в сектор — 60° и даже левее: волна Д отрицательная в отведениях II, III, aVF и нередко в aVR. Ось главной осцилляции QRS во фронтальной плоскости тоже сме­щена влево (—70°) Главная осцил ляция QRS в V] положительная, она нарастает к отведениям V2 и V3; во всех остальных грудных отведениях комплексы QRS тоже направлены кверху. Волна А всегда положитель­ная в отведении Vi.

Рис 134. Синдром WPW A — тип 10; Б — тип 10 с большой волной Д; В — тип 10 вме­сте с внутрижелудочковой блокадой; Г — тип 9

Правый боковой ДП. Встречается в 18% от числа всех ДП. Ось волны А во фронтальной плоскости направ­лена к области от —30° до —60°; эта волна отрицательная в отведениях III, II, aVF, положительная в отве­дениях I и aVL. Ось главной осцил­ляции QRS во фронтальной плоско­сти направлена к —60°. Аномалия Эбштейна обычно сочетается с пред-возбуждением через правый боковой

ДП.

Рис 135. Синдром \\PVV, тип 6.

Правый заднеперегородочный ДП.

Ось волны А во фронтальной плос­кости от —30° до —50°, что дает от­рицательную полярность волны А в отведениях III, aVF и часто в от­ведении II. Она положительная в от­ведениях I и aVL. Средняя ось QRS во фронтальной плоскости направле­на к —30°. В отведении Vi главная осцилляция QRS направлена вниз (rS), в отведениях V2 и уз — комп­лексы Rs или R. Волна А в отведении Vi обычно изоэлектричная, реже — отрицательная.

Таблица 15

Дифференциально-диагностические признаки пяти локализаций ДП при синдроме

WPW

Место ДП	Полярность главной осцил­ляции QRS	Направление электричес­кой оси QRS	Направление электричес­кой оси Д
V,	V2	V3
Левый боковой	+	+	+	Вниз	Вниз
Левый заднеперегородочныи	+	+	+	Влево	Влево
Правый боковой	—	—	—	»	»
Правый заднеперегородочныи	—	+	+	»	»
Переднеперегородочные	—	—	—	Нормальное	Нормальное

Переднеперегородочные ДП. Эти парасептальные ДП встречаются в 10% синдрома WPW: правый ДП, возможно, чаще, чем левый, хотя их разграничение затруднено. Ось вол­ны Д во фронтальной плоскости рас­полагается в пределах от 0 до +60°; эта волна имеет положительную по­лярность в отведениях I, II, III, aVL, aVF. Иногда при левом переднем па-расептальном ДП ось волны А сме­щается правее, чем +60°; в резуль­тате она становится отрицательной в отведении aVL. Средняя ось QRS во фронтальной плоскости направлена в область от 0 до + 30° — при правом переднем парасептальном ДП и бо­лее вертикально (от +60° до +90°) — при левом переднем парасептальном ДП. Главная осцилляция QRS от­клоняется вниз в отведениях Vi—Уз как в случае правого, так и левого переднего парасептального ДП. Ес­ли вспомнить, что левосторонние ДП имеют положительный комплекс QRS в этих отведениях, то станет очевидным, что левый передний па-расептальный ДП составляет в этом смысле исключение. Недавно J. Gal-lagher и соавт. (1988) выделили под­вид перегородочного ДП, лежащего в непосредственной близости от пуч­ка Гиса (пара-гисовый ДП, или про­межуточный ДП). Имеется большой риск возникновения полной АВ бло­кады при разрушении этого ДП.

В табл. 15 суммированы основные признаки 5 ДП, указанные G. Reddy и L. Schamroth (1987).

Обращает на себя внимание отсут­ствие в табл. 15 указаний на поляр­ность комплексов QRS в отведениях V4—Уе. Эти отведения не имеют ре­шающего значения для определения места присоединения к желудочкам ДП, поскольку при любом их распо­ложении комплексы QRS направле­ны кверху или преимущественно кверху. Только при отклонении элек­трической оси QRS влево во фрон­тальной плоскости комплекс R или Rs в отведениях Vs-e может преобра­зиться в комплекс Rs или rS. По­лярность главной осцилляции QRS в отведениях V]—уз дает, напротив, важнейшие диагностические данные. Мы уже упоминали, что если она на­правлена кверху, особенно в отведе­нии Уа (Rs или R), то это, за редким исключением, указывает на левосто­ронние ДП. Если же главная осцил­ляция QRS в этих отведениях', осо­бенно в V2 (rS), направлена книзу, то можно с большой долей вероятно­сти диагностировать правосторонние ДП. Лишь изредка у больных с левым заднеперегородочным и левым боковым ДП в отведении Vi регист­рируется отрицательный или экви-фазный комплекс QRS. Правильному заключению способствует электриче­ская стимуляция предсердий, кото­рая усиливает степень предвозбужде-ния и возвращает комплексу QRS в отведении Vi положительную поляр­ность.

Волна А с отрицательной полярно­стью в отведениях II, III, aVF (пра­вые боковой и заднеперегородочный ДП) может имитировать патологиче­ский зубец Q, свойственный инфарк­ту нижней стенки левого желудочка. Отрицательная волна А в отведени­ях I, aVL, часто сочетающаяся с от­рицательной А в Vs-e (левый боко­вой ДП), может имитировать пато­логический зубец Q, характерный для инфаркта боковой стенки. Слу­чаи ошибочной диагностики инфаркта миокарда не столь уж редки: 10 больных с синдромом WPW, в раз­ное время наблюдавшихся нашими сотрудниками, сначала были поме­щены в инфарктные отделения.

совместно с Н. Б. Жу­равлевой и (1985) провели векторный анализ волн А, зубцов Т во фронтальной плоскости у больных с синдромом WPW, имев­ших отрицательную волну А в отве­дениях II, III, aVF, с одной стороны, и средних осей QRS (начальные 0,04 с), зубцов Т у группы больных, пе­ренесших нижний инфаркт миокар­да, с другой стороны. При синдроме WPW волны А и зубцы Т имели дис-кордантное направление с расхожде­нием их осей в среднем на 125° (от 95 до 175°). У больных с нижним ин­фарктом миокарда направление сред­них осей QRS (начальные 0,04 с) и зубцов Т было конкордантным с не­большим расхождением этих осей в среднем на 27° (от 10 до 40°). Эти различия, несомненно, могут быть использованы при дифференциаль­ной диагностике в неясных случаях.

В заключение следует упомянуть, что в последние годы успешно разра­батываются векторкардиографические и электротопокардиографичес-кие методы (регистрация потенциа­лов на поверхности тела) для опре­деления локализации ДП, а также записи потенциала пучка Кента, ис­пользуются эхокардиография, радио-нуклидная вентрикулография [Остро­умов Е. Н. и др., 1990; Ревишви-ли А. Ш. и др., 1990].

ЭЛЕКТРОФИЗИО­ЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Цели ЭФИ у больных с синдромом WPW обширны: подтверждение ди­агноза; локализация ДП; их электро­физиологические, фармакологические свойства, в особенности выявление больных с коротким антероградным ЭРП в ДП (см. стр. 358-359); вов­лечение ДП в круг реципрокной та­хикардии; реакции на противоарит-мические препараты (выбор лече­ния).

Рис. 136 ЭФИ при синдроме WPW. Интервал Р —А=0,12 с, А —Н = 100 мс,

Н —V=10 мс

В период синусового ритма у боль­ных с синдромом WPW интервал А—Н на ЭПГ (рис. 136) не изменен, интервал Н—V укорочен (в наблюде­ниях в среднем до 7,2 мс); нередко потенциал Н погру­жается в желудочковый комплекс, появляясь одновременно с волной А (Н—V = 0), либо потенциал Н регис­трируется после начала желудочко­вого комплекса (в 12 наблюдениях интервал Н—V имел отрицательную величину). Во время стимуляции предсердий с увеличи­вающейся частотой или при нанесе­нии одиночных предсердных экстра­стимулов с нарастающей преждевре­менностью происходит замедление проводимости в АВ узле с удлине­нием интервала А—Н. Время же проведения импульса к желудочкам через ДП не изменяется, и соответст­венно интервал Р—R (А—V) оста­ется постоянным. Это как бы приво­дит к смещению потенциала Н в сто­рону желудочкового комплекса, к их «слиянию» и даже к появлению Н после V. Одновременно расширяется зона миокарда желудочков, возбуж­даемая аномальным образом (волна А) Когда же стимуляция предсердий достигает высокой частоты, наступа­ет антероградная блокада АВ узла, и желудочки целиком активируются импульсами, пришедшими через ДП. Комплекс QRS, резко расширяясь, превращается в сплошную волну А, но интервал Р—А не изменяется (!). Дальнейшее нарастание частоты ис­кусственной стимуляции предсердий может привести к полной блокаде ДП, что немедленно отражается в проведенных через АВ узел комп­лексах внезапным удлинением интер­вала Р—R, исчезновением волны А и сужением QRS [, 1979, 1986, 1987; , 1981; , 1983; Жда­нов А М., 1985; , 1985; , 1987; Mellens H., 1976, Prystowsky E. et al., 1984].