Аритмии сердца (стр. 24 )

К побочным реакциям, вызывае­мым фенотоином, относятся, прежде всего, изменения со стороны ЦНС: расстройства сна, головокружение, нистагм, нарушения координации, тошнота. У отдельных больных появ­ляются эозинофилия, артралгия, ги­пертрофия десен, артериальная гипо-тензия. Вещества, замедляющие ме­таболизм фенотоина, могут способст­вовать более быстрому повышению его концентрации в плазме и разви­тию интоксикации (дикумарин, бута-дион, гидразид изоникотиновой кис­лоты и др.). Барбитураты, напротив, ускоряют обмен фенотоина, и в ре­зультате его фармакологическое дей­ствие понижается. Фенотоин проти­вопоказан пожилым больным с сер­дечной недостаточностью, А В блока­дой высокой степени, выраженной синусовой брадикардией, при бере­менности.

Априндин (фибоцил). По структу­ре напоминает новокаинамид, лидо-каин и пропранолол; хорошо всасы­вается; его биодоступность — 70— 80%. Эффективная концентрация в плазме, при которой подавляется же­лудочковая экстрасистолия, колеб­лется от 1 до 2 мг/л. Такая концент­рация достигается при приеме внутрь 100—150 мг априндина. Однако пол­ный противоаритмический эффект препарата не проявляется в течение первых нескольких дней, несмотря на введение насыщающей дозы [Singh В., Mandel W., 1980]. Период полувыведения у здоровых людей — от 22 до 30 ч, у больных острым ин­фарктом миокарда он удлиняется в среднем до 50 ч. Почечная экскреция неизмененного препарата не превы­шает 2% от принятой внутрь дозы [Ronfeld R., 1980]. Электрофизиоло­гические эффекты априндина сходны с эффектами лидокаина, хотя они вы­ражены интенсивнее. Препарат угне­тает транзиторную деполяризацию, вызываемую в волокнах Пуркинье ацетилстрофантидином. У человека априндин тормозит автоматизм СА узла, может удлинять ЭРП, ФРП АВ узла, интервалы А—Н, Н—V, ЭРП желудочков; комплекс QRS расширя­ется. В общем, априндин способен замедлять проведение импульса во всех тканях сердца, включая ДП при син­дроме WPW. При введении больным внутривенно 100—140 мг априндина отмечаются умеренное ослабление сократительности миокарда и пони­жение систолического давления.

Основные показания к назначению априндина: желудочковые аритмии; реципрокные ПТ при синдроме WPW; фибрилляция (ФП) и трепе­тание предсердий (ТП) при синдро­ме WPW; дигиталисные токсические аритмии. Побочные реакции возника­ют часто; легкие неврологические на­рушения отмечаются при превыше­нии концентрации 2 мг/л (тремор рук), затем появляются головокру­жение, атаксия, диплопия, сонли­вость, судороги. Априндин изредка вызывает холестаз с желтухой. Пре­парат не следует назначать больным с АВ блокадами II—III степени, бло­кадами ножек пучка Гиса, заболева­ниями печени, эпилепсией, а также при беременности. Аритмогенное дей­ствие — л 3% случаев.

ПОДКЛАСС 1C

Флекаинид (тамбокор). Сильный местный анестетик, хорошо всасыва­ется; биодоступность — 95 %; пик плазменной концентрации отмечает­ся через 2—4 ч после однократного приема внутрь 200 мг. Границы тера­певтической концентрации — от 0,3 до 1 мг/л (средняя — 0,4 мг/л). Этот уровень достигается при приеме внутрь 200—300 мг флекаинида ацетата 2 раза в день. Около 40% препарата связываются с белками плазмы. Период полувыведения ко­леблется от 12 до 27 ч (в среднем 19 ч). Флекаинид претерпевает ин­тенсивную биотрансформацию в пе­чени. Приблизительно 27% общей дозы выводятся с мочой в неизменен­ном виде. Метаболиты препарата не­активны.

Флекаинид резко угнетает Vmax фазы О ПД без существенного угне­тения его продолжительности. В ре­зультате отчетливо тормозится проводимость как в специализированной системе, так и в сократительном мио­карде. Удлиняются интервалы Р—А. P-R (на 15-22%) и особенно Н— V (на 27—47%); комплекс QRS рас­ширяется на 11—27% от исходного. Хотя флекаинид несколько удлиняет ЭРП желудочков, интервал J—Т (ин­декс желудочковой реполяризации) остается неизменным. У больных с дисфункциями GA узла флекаинид увеличивает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), мало воздействуя на частоту синусового ритма. ЭРП в ДП возрастают в антероградном на­правлении и еще в большей степе­ни — в ретроградном направлении [Holmes В., Heel R., 1985]. При внут­ривенном введении (2 мг/кг за 5 мин) отмечается умеренный отрица­тельный инотропный эффект, дли­тельный прием препарата внутрь ма­ло сказывается на сократительной функции сердца.

Срапиение противоаритмической активности флекаинида при желу­дочковых аритмиях с хинидином, ди-зопирамидом, токаинидом и мексиле-тином показало преимущество фле­каинида. Он с успехом используется и для лечения наджелудочковых аритмий (см. гл. 10—13, 17). В тера­певтических дозах флекаинид в ос­новном удовлетворительно перено­сится. У 3,8% больных появляются парестезии; у 1,6% — зрительные расстройства; гипотензия — у 0,9 %; нарушения проводимости — у 1,2%. Проаритмогенные эффекты регист­рируются у 2,2—9% больных, осо­бенно после инфаркта миокарда [Zi-pes D., 1988].

Энкаинид — производное бензани-лида. Он быстро и почти полностью всасывается; его биодоступностъ не­одинакова у людей с интенсивным и медленным метаболизмом. У первых, которых большинство (около 90%), биодоступность составляет 26—30%, у вторых — 83—88%. Связь с белка­ми плазмы у тех и других колеблет­ся от 70 до 78%. В результате об­менных превращений образуются 2 метаболита: 0-деметилэнкаинид (ОДЕ) и З-метокси-0-деметилэнкаи-нид (МОДЕ), обладающие фармако­логической активностью. В частности, ОДЕ в среднем в 9 раз активнее эн­каинида в подавлении аритмий (Som-berg J. et al., 1987]. После однократ­ной дозы энкаинида пик его концент­рации в плазме достигается между 1,1 и 3 ч, ОДЕ-через 1,36 ч, МОДЕ — к 5, 7 ч. При приеме боль­ными от 100 до 250 мг энкаинида в день через 3—5 дней устанавливают­ся концентрации в плазме: энкаини­да— 56 мкг/л, ОДЕ —215 мкг/л, МОДЕ — 185 мкг/л. Средняя устой­чивая концентрация энкаинида не коррелирует с дозой. Период полувы­ведения энкаинида у больных с ин­тенсивным метаболизмом равен 2,34 ч, у больных с медленным метаболиз­мом— 11,28 ч. У лиц с интенсивным метаболизмом только 4,9% препара­та выделяются с мочой в неизменен­ном виде, при медленном метаболиз­ме—39,3% [Brogden R., Todd P., 1987].

На клеточном уровне энкаинид от­четливо понижает Vmax фазы О ПД, оказывая лишь слабое влияние на его амплитуду, процесс реполяриза-ции и длительность. У людей вскоре после введения препарата в вену от­мечается удлинение интервала Н—V и расширение комплекса QRS. При приеме препарата внутрь можно, кроме того, видеть увеличение про­должительности интервала А—Н, ЭРП АВ узла, предсердий и желудоч­ков. Согласно наблюдениям Е. Prys-towsky и соавт. (1984), энкаинид спо­собен замедлять аитероградное и ретроградное проведение по ДП при синдроме WPW и удлинять их реф-рактерность. Функция СА узла мало изменяется под воздействием энкая-нида. Ухудшение гемодинамики про­исходит только у больных с повреж­денным миокардом. Энкаинид обла­дает высокой эффективностью при лечении желудочковой экстрасисто-лии и тахикардии у больных ИБС, превосходя в этом отношении хини-дин [Somberg J. et al., 1987]. Его применяют и при синдроме WPW. Еже­дневная доза препарата составляет 75—150 мг внутрь или внутривенно. Оба способа введения дают эквива­лентный результат, но после приема энкаинида внутрь его действие ока­зывается более продолжительным. В основном энкаинид хорошо перено­сится больными. Среди нечасто воз­никающих побочных эффектов мож­но выделить неврологические (голо­вокружение, головная боль, атак­сия), желудочно-кишечные расстрой­ства (тошнота, рвота, диарея). Про­тивопоказания к назначению энкаи­нида: глубокие нарушения внутри-желудочковой проводимости, кардио-мегалия, выраженное ослабление со-кратительности миокарда, СССУ. У больных с диффузными заболева­ниями печени (цирроз) концентрация энкаинида в плазме может возрастать в 3—4 раза, однако уровень активных метаболитов при этом не меняется, что позволяет сохранить обычные ле­чебные дозы препарата. Проаритмо-генные реакции — в 12% случаев [Zipes D., 1988].

Лоркаинид — дериват ацетанили-да, локальный анестетик. Он всасы­вается почти полностью и претерпе­вает значительные изменения при первом пассаже через печень. Фар-макокинетика лоркаинида характе­ризуется нелинейными зависимостя­ми. Его биодоступность варьирует от 4 до 30—60%. Клиренс лоркаинида, почти соответствующий величине пе­ченочного кровотока, превышает 15 мл/(мин-кг). Главный метабо­лит — норлоркаинид — накаплива­ется в крови после 1—2 дней приема лоркаинида внутрь, но не выявляет­ся при остром внутривенном введе­нии препарата. Период полувыведе­ния лоркаинида колеблется у здоро­вых людей от 5 до 9 ч, у сердечных больных он затягивается до 15 и да­же 66 ч. Период полувыведения нор-лоркаинида в 3 раза длиннее (около 26—27 ч). Только 2% принятой внутрь дозы лоркаинида выделяются с мочой в неизмененном виде [В1е-vins R. et al., 1986].

Лоркаинид вызывает заметное уд­линение времени внутрипредсердной, внутрижелудочковой проводимости и проводимости в системе Гиса—Пур-кинье. ЭРП предсердий и желудоч­ков, в общем, не меняется. Тормозит­ся проводимость и в ДП. Лоркаи­нид — активный противоаритмиче-ский препарат при наджелудочко-ных и, в особенности, при желудоч­ковых тахиаритмиях. Его эффектив­ность, но-иидимому, выше, чем хини-дина. В дозировке 100 мг 2 раза в день внутрь он обеспечивает подав­ление 82% ЖЭ, однако при рециди­вах ЖТ и ФЖ, устойчивых к другим препаратам, шансы на успех лечения лоркаинидом не столь уж велики [Echt D. et al., 1985]. Внутривенное введение лоркаинида менее эффек­тивно, чем прием препарата внутрь. Применение лоркаинида ограничива­ется его побочными воздействиями на ЦНС (расстройства сна у 56% боль­ных, головокружение и т. д.); усиле­ние недостаточности кровообращения отмечается у 12% больных; проарит-мические эффекты — в 10% случаев.