Аритмии сердца (стр. 126 )

1. Полная блокада трех пучков, или двусторонняя блокада ножек, что равноценно полной дистальной АВ блокаде с замещающим идиовен-трикулярным водителем ритма.

2. Полная блокада правой ножки и равномерное замедление проведе­ния импульса в двух других путях (частичная блокада) — на ЭКГ ре­гистрируются комплексы QRS, имею­щие вид полной блокады правой ножки при удлинении интервалов Р—R и Н—V.

3. Полная блокада правой ножки и замедление проведения в двух ос­тальных пучках, которое не носит равномерного характера, — на ЭКГ отмечается удлинение интервалов Р—R и Н—V; форма QRS ближе к той, которая бывает при полной бло­каде правой ножки, но в отведениях от конечностей могут быть вариа­ции Z a QRS и соотношений между зубцами QRS.

4. Полная блокада правой ножки и одного из разветвлений левой ножки при медленном движении импуль­са по второму разветвлению левой ножки — удлинение Р—R и Н—V; форма комплексов QRS определяет­ся характером блокирования пучков (см. выше).

5. Полная двухпучковая блокада левой ножки и неполная блокада правой ножки — удлинение интерва­лов Р—R и Н—V; форма QRS при­ближается к той, что бывает при блокаде левой ножки, и т. д.

У ряда больных можно наблюдать меняющиеся электрокардиографиче­ские синдромы, отражающие непос­тоянство нарушений проводимости в системе Гиса — Пуркинье.

Рис. 168, а, б. Полная блокада правой ножки у больного с кальцинозом внутри-сердечных структур (верхней части межжелудочковой перегородки, колец митраль­ного и аортального клапанов).

в — нарушение внутрижелудочковои проводимости через 2 дня после приема внутрь аллапи-нина (25 мг 3,-раза в день) по' поводу ЖЭ Слева — исходная кривая, справа — возникновение внутрижелудочковои блокады.

ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ) ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ

Под таким названием объединяют очаговые нарушения проводимости в сети Пуркипье и асинхронное воз­буждение сократительных мышеч­ных клеток в ограниченной зоне стенки желудочков. Близкими по смыслу являются обозначения, пред­лагавшиеся в различные годы: «арбо-ризационная блокада», «блокада ко­нечных разветвлений», «муральная (интрамуральная) блокада», «парие­тальная блокада» и, наконец, «не­специфическая внутрижелудочковая блокада» (последний термин реко­мендует Комитет экспертов ВОЗ).

Наиболее типичные электрокардио­графические проявления очаговых блокад — зазубренности или расщеп­ления зубцов в средней и особенно в конечной части комплексов QRS, по меньшей мере в 2 из 12 отведений; расстояние между зазубринами долж­но быть не менее 0,02 с. В некоторых других случаях возникают терми­нальные зубцы r(R), которых нет в норме. Продолжительность комплек­сов QRS остается неизменной либо несколько увеличивается. Амплиту­да QRS может быть уменьшенной, зубцы Т иногда сглаживаются либо приобретают направление, противопо­ложное основным силам QRS.

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать много­численные формы очаговых перифе­рических блокад. В большей мере к этому, по-видимому, приблизилась (1984), выделившая три разновидности очаговых (фо­кальных) блокад. При первой из них изменения терминальной части (0,04 с) комплекса QRS напоминают кар­тину неполной блокады одного из разветвлений левой ножки или неполной блокады правой ножки. При второй разновидности очаговых блокад деформации комплекса QRS труднр отнести к какому-либо опре­деленному месту, т. е. связать с ко­нечными разветвлениями ножек пуч­ка Гиса. Наконец, третью разновид­ность составляют периинфарктные (интраинфарктные) очаговые блока­ды, которые рассматриваются и ря­дом других авторов [, 1966; 1975; Сумаро­ков А. В., , 1976; До-щицин В. Л., 1979; , , 1985; Dhingra R. et al., 1976; Gras X. et al., 1979].

По наблюдениям ­вой (1984), с инфарктом миокарда могут быть связаны 4 варианта на­рушений внутрижелудочковой прово­димости:

а) очаговая ишемическая блокада («острый блок повреждения») в ост­рейшем периоде инфаркта миокарда в виде замедленного формирования зубца R, нарастания его амплитуды и времени внутреннего отклонения;

б) интраинфарктная блокада в виде зазубренности и расщепления патологического зубца Q;

в) периинфарктная блокада — об­разование терминального положи­тельного зубца r(R) в отведениях, в которых имеется патологический зу­бец Q;

г) блокада одного или нескольких определенных проводящих путей (она, естественно, не относится к группе очаговых блокад).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ БЛОКАД: РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, КАРДИОГЕМОДИНАМИКА, ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

Распространенность. В ходе боль­ших популяционных исследований было установлено, что блокады но­жек пучка Гиса и их разветвлений в общем встречаются у 1—2% взрос­лых людей [Schneider J. et al., 1980, 1985; McAnulty J. и Rahimtoola Sh., 1983]. Полная блокада левой ножки регистрируется у 5 из 100 000 детей и у 3—7 из 1000 людей в возрасте 50 лет; большинство же случаев этой блокады приходится на лиц, находя­щихся на 7-м десятилетии жизни [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Rab-kin S. et al., 1980; Schneider J. et al., 1985; Hardarson T. et al., 1987; Kre-ger B. et. al., 1989]. БПВР находили среди группы летчиков моложе 40 лет в 1%, среди лиц старше 40 лет — в 1,7—4,9% случаев [Barrett P. et al., 1981; Canaveris G., 1986]. Поданным H. И. Жулиной (1981, 1983), изучав­шей распространение БПВР у рабо­чих промышленных предприятий, этот дефект проводимости наблюдал­ся у 1,3% лиц. БЗНР — редкая на­ходка (у 1 из каждой 1000 летчиков). Полная блокада правой ножки была зарегистрирована в 0,3% случаев сре­ди молодых летчиков и у лиц, сред­ний возраст которых равнялся 48 го­дам. Ее частота нарастает у более по­жилых людей, особенно мужчин. По другим данным, полная блокада пра­вой ножки встречается в 1,5 случаев на 1000 лиц (бессимптомных) моло­же 40 лет и в 2,9 случаев на 1000 та­ких же лиц старше 40 лет. Все виды двухпучковых блокад встретились в контингенте летчиков в 0,1%. В те­рапевтических стационарах хрониче­ские двухпучковые блокады регист­рируются у 1 % больных, их средний возраст составляет 65 лет [McAnul­ty J. et al., 1978, 1982]. За 18 лет наблюдений в г. Фремингеме появ­ление новых случаев блокады правой ножки вместе с БПВР было отмече­но почти в 0,7%, полной блокады ле­вой ножки, которую тоже можно рассматривать как двухпучковую блокаду, — у 1,1% жителей; сред­ний возраст этих людей равнялся 61 и 62 года соответственно [Schneider J. et al., 1979, 1980].

Сведения в литературе о частоте нарушений внутрижелудочковой про­водимости у мужчин и женщин не всегда совпадают. Если ориентиро­ваться на более новые и тщательно проверенные данные фремингемского исследования, то можно прийти к за­ключению, что полная блокада ле­вой ножки — в 1,6 раза, полная бло­када правой ножки в 3 раза чаще встречается у мужчин.

Этиология. Около 80% больных, имеющих внутрижелудочковые бло­кады, страдают органическими забо­леваниями сердца; ИБС находят у половины таких больных, что значи­тельно чаще, чем у лиц того же пола и возраста, не имеющих нарушений внутрижелудочковой проводимости [, , 1972; , 1984; и др., 1980, 1981; , 1980; и др., 1985; , , 1986; , 1987; , 1987; Havelda С. et al., 1982; McAnul­ty J. и Rahimtoola Sh., 1983; Row­lands D., 1984; Haft J. et al., 1984].

Поражения системы Гиса — Пур-кинье у больных ИБС развиваются как остро, так и постепенно. Острое возникновение внутрижелудочковых блокад связано с инфарктом миокар­да, при котором полная блокада но­жек, двухпучковые блокады и альтер­нирующие пучковые блокады регист­рируются у 8—13% больных [Януш­кевичус 3. И. и др., 1984; Hollander G. et al., 1983]. Приведем также сводную статистику, охватывающую 5347 больных острым инфарктом миокарда [Klein R. et al., 1984]. Полная блока­да левой ножки возникла у 4,5% из этих больных, полная блокада правой ножки — у 2,3%, полная блока­да правой ножки + БПВР — у 4%, полная блокада правой ножки + БЗНР —у 0,8% больных. Значи­тельно чаще внутрижелудочковые блокады осложняют передние ин­фаркты, чем задние, что зависит от вовлечения в процесс межжелудоч­ковой перегородки [Gortadellas J. et а]., 1990].

Постепенный путь формирования внутрижелудочковых блокад при ИБС является, по-видимому, преоб­ладающим. Эту группу составляют больные, у которых не удается точно определить момент возникновения повреждений ножек; в лучшем слу­чае, при сравнении нескольких ЭКГ, можно высказать суждение об отрез­ке времени, в течение которого ише-мический (кардиосклеротический) процесс завершился перерывом про­водимости в каком-либо участке про­водящей системы желудочков.

Все еще остается спорным вопрос о связи между скрыто протекающей ИБС и отклонением электрической оси QRS влево. Ряд авторов отрица­ют такую связь. Другие подчеркива­ют, что у больных с бессимптомно протекающей БПВР левой ножки при коронарографии во многих случаях находят резкое сужение или закупор­ку левой передней нисходящей ве­нечной артерии [Kenedi P. et al., 1976]. Y. Nakaya и соавт. (1987) про­вели многослойное гистологическое исследование межжелудочковой пе­регородки 11 сердец погибших боль­ных (средний возраст — 69 лет), у которых на ЭКГ имелось отчетливое отклонение электрической оси влево (до —45° и больше). Авторы обнару­жили, что в 2 случаях поражение (фиброз, ожирение, кальциноз, ге­моррагия) локализовалось прокси-мально — в начальном отрезке прово­дящей системы левого желудочка, в остальных 9 случаях — более перифе­рически. Иногда оно носило тяжелый и распространенный характер, с за­хватом верхушечного отрезка прово­дящей системы и миокарда левого желудочка. Такая вариабельность морфологических изменений при БПВР (от проксимальных до дисталь-ных) может объяснить широкие раз­личия прогноза при этой блокаде [Spodick D., 1988] и, в частности, не столь уж плохой прогноз (в смысле развития полной АВ блокады) у боль­ных с сочетанием блокады правой ножки и БПВР левой ножки (см. ни­же).