Аритмии сердца (стр. 18 )

Тип II gap реализуется при анало­гичном соотношении между ФРП и ЭРП в двух участках системы Гиса — Пуркинье. Ранний предсердный экст - растимул (экстрасистола) проводит­ся к желудочкам, поскольку он сна­чала задерживается в проксимальном участке этой системы (общий ствол) и поступает в ее дистальный участок к моменту окончания в нем рефрак­терности. Предсердный экстрастимул (экстрасистола) с более длинным интервалом сцепления быстрее про­двигается по вышедшему из рефрак­терности проксимальному участку, но блокируется в дистальном, где еще не восстановилась возбудимость (рис. 34). (1991) по­казал возможность сочетания не­скольких вариантов феномена gap у одного и того же больного, а также выдвинул понятие о зоне gap, т. е. о ширине окна, в котором осуществля­ется проведение более раннего экст­растимула.

Феномен «щели» может усиливать­ся или исчезать при изменениях длины сердечного цикла и связан­ных с ними колебаниях рефрактер­ности. «Щель» в проведении в дис-тальных участках системы Гиса — Пуркинье чаще наблюдается при длинных циклах. «Щель» в проведе­нии в дисталыюп зоне А В узла, ско pee, возникает при коротких сердеч­ных циклах. Mazgalev и соавт. 1989) предложили новое объ­яснение феномену АВ узлового gap, учитывающее преходящие вагусные воздействия на АВ узел.

Рис. 33 Феномен «щели» в АН про­ведении (gap) — тип I

Сверху—предсердный оьстрастимлл < интервалом сцепления 280 мс блокир v етс я в АВ узле (волна А без последующе! о Н) Внизу—предсердный эьстрастимул с ин­тервалом сцепления 250 мс проводится через АВ \зел с интервалом St—R = 310 мс (А—Н=250 мс, Н— V=-45 ml) Предше-ствмощие окстрастим\ лам интервалы равны

Осложнения и смертность при ЭФИ. По сводным данным L. Ного-witz (1986), на 8545 эндокардиаль-ных ЭФИ, выполненных у 4015 боль­ных, было 5 смертей (0,06%), в ос­новном за счет того, что исследова­ние было предпринято у больных, находившихся in extremis (ЖТ с ос­тановкой сердца). Для сравнения напомним, что смертность при про­цедуре катетеризации сердца дости­гает 0,23%. Перфорация стенок при ЭФИ произошла в 19 случаях (0,22%), местом перфорации были верхушка правого желудочка (выпот в перикарде), коронарный синус Для 14 из этих 19 больных не потре­бовалось какое-либо специальное ле­чение. Тромбоз бедренных вен возник у 20 больных, в 9 случаях он ослож­нился эмболией легочной артерии. Другие осложнения ЭФИ: пневмото­ракс (0,25%), повреждение бедрен­ной артерии (0,2%). Электрическая кардиоверсия понадобилась 30—60% больным (по разным данным), у ко­торых исследование проводилось для изучения желудочковых тахиарит-мий; при воспроизведении наджелу-дочковых тахиаритмий кардиоверсия потребовалась лишь в 1—2% слу­чаев.

В общем, осложнения редко встре­чаются при внутрисердечном ЭФИ, однако для его осуществления требу­ются обученные кардиологи и, конеч но, соответствующие условия. Ослож­нения при чреспищеводном ЭФИ еще более редки, но и его проводить долж­ны только обладающие опытом спе­циалисты в оборудованных электро­физиологических лабораториях.

Рис. 34. Феномен «щели» в проведении в системе Гиса—Пуркинье (gap) — тип II.

Сверху — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 310 мс блокируется в правой ножке;

ВНИЗу — предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс проводится оез блокирования

в правой ножке. Предшествующие экстрастимулам интервалы равны.

Глава 4.  ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Современные методы лечения аритмий и блокад сердца могут быть классифицированы следующим образом: фармакологиче­ские; электрические; хирургические; физические (рефлекторные и др.); психофизиологические.

В данной главе кратко рассматри­ваются основные свойства важней­ших противоаритмических препара­тов, которые используются для лече­ния 85—90% больных с нарушения­ми сердечного ритма и проводимости. Чтобы избежать повторений, сведе­ния о дозировках части из них и схе­мах лечения приводятся в главах, по­священных отдельным формам арит­мий. Данные о некоторых противо­аритмических средствах читатель мо­жет почерпнуть также из монографий (1987), -ра (1988), и из других изданий.

С того времени, как К. Wenckebach (1914) доказал, что хинину присущи противоаритмические свойства, чис­ло используемых в клинике противо­аритмических препаратов заметно возросло. По нашим подсчетам, к кон­цу 80-х годов оно превысило 35, если из класса B-адреноблокаторов, кото­рых уже больше 40, учитывать один пропранолол. Заслуживают хотя бы краткого упоминания основные вехи в истории фармакотерапии сердечных аритмий.

К 1918 г. и 1921 г. относятся пред­ложения W. Frei и К. Wenckebach применять правовращающий изомер хинина — хинидин — в качестве про-тивоаритмического средства. В 1930г. была открыта противоаритмическая активность солей калия [Sampson J. и др.]. 1950 г. — начало применения в кардиологической клинике лидо-каина и принятие концепции о ме­стном анестезирующем действии мно­гих веществ этого ряда. В 1951 г. введен в практику лечения аритмии новокаинамид. В 60-х годах были осуществлены электрофизиологичес­кие исследования S. Weidman, про­демонстрировавшие способность хи-нидиноподобных препаратов тормо­зить фазу О ПД; этим была заложена основа для направленного поиска но­вых противоаритмических средств. К середине 60-х годов относится синтез пропранолола. Наконец, 70—80-е го­ды могут быть, без преувеличения, названы временем противоаритмиче-ского фармакологического «взрыва»: были созданы многие соединения раз­личной химической структуры, в том числе такие эффективные препараты, как амиодарон, атмозин, этацизин.

И, все же, несмотря на обилие средств, клиника по-прежнему нуж­дается в новых, более сильных и уни­версальных препаратах, которые, при хороших фармакокинетических свой­ствах, не вызывали бы побочных от­рицательных реакций.

Здесь уместно напомнить, что ле­чебный эффект почти любого проти-воаритмического средства тесно свя­зан с его концентрацией в плазме. Стратегия противоаритмического ле­чения в основном состоит в макси­мально быстром создании соответст­вующей концентрации препарата и в поддержании ее на необходимом уров­не так долго, как это потребуется. Между тем многие из ныне известных и достаточно активных веществ име­ют низкую биодоступность, т. е. они в такой степени разрушаются при пер­вом прохождении через печень, что лишь небольшая доля принятой внутрь дозы попадает в неизменен­ном виде в общий кровоток; тем са­мым не достигается нужная концент­рация препарата в плазме, что огра­ничивает его поступление в миокар-диальные клетки. Другим противо-« аритмическим средствам (при хорошей биодоступности) присущ слиш­ком короткий период полувыведения («жизни»): они быстро метаболизи-руются или экскретируются. Больные вынуждены принимать такие препа­раты через короткие промежутки времени, что создает неудобства, уг­розу передозировки и интоксикации, особенно у лиц пожилого и старчес­кого возраста. Нельзя не считаться и с тем, что кинетика ряда препаратов может настолько изменяться под вли­янием самого заболевания или дру­гих лекарств, употребляемых боль­ным, что так и не удается получить необходимую концентрацию противо-аритмического средства. Иногда взаи­модействие лекарственных веществ способствует, напротив, чрезмерному возрастанию уровня противоаритми-ческого препарата, что сопровождает­ся интоксикацией и «парадоксаль­ным» возникновением новых арит­мий. Проаритмогенные эффекты, о которых речь пойдет ниже, свойствен­ны в разной степени практически всем противоаритмическим средст­вам. Многие из них к тому же ослаб­ляют сократительную силу миокар­да: случается, что отрицательный инотропный эффект бывает опаснее самой аритмии, по поводу которой назначается препарат. Следует доба­вить, что клиника все еще не распо­лагает фармакологическим средст­вом, способным надежно и длительно защищать больных с повышенным риском внезапной смерти от ФЖ.

Как видно, имеется достаточно предпосылок для поиска новых ве­ществ, которые по своим качествам приблизились бы к так называемому «идеальному» противоаритмическому препарату. Его наделяют многими до­стоинствами: широтой терапевтиче­ского действия при низкой токсично­сти и отсутствии побочных эффектов; активностью пои всех формах нару­шенного образования импульса (анормальном автоматизме, постдепо­ляризациях, re-entry); минимальным влиянием на нормально протекающие процессы образования и проведения импульса; добавочными или синергическими эффектами с другими проти-воаритмическими средствами; благо­приятным воздействием на кардиоге-модинамику; возможностью длитель­но и устойчиво поддерживать синусо­вый ритм сердца при приеме внутрь (высокая биодоступность и оптималь­ный период полувыведения); эффек­тивностью и безопасностью при вве­дении в вену или венечную артерию. Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушениями электрофизиологических процессов, разыгрывающихся на клеточных мем­бранах, при классификации противо-аритмических препаратов тоже исхо­дят из вызываемых ими электрофи­зиологических мембранных эффектов. Правда, ни одному из этих веществ не свойственна абсолютная специфич­ность или избирательность электро­физиологического действия. Скорее, каждое из них вызывает серию мем­бранных (ионных) реакций, способ­ствующих устранению аритмии. Но именно это обстоятельство и позволя­ет сгруппировать препараты по сход­ству их ведущего противоаритмичес-кого (электрофизиологического) эф­фекта. Наиболее широкое признание кардиологов получила классифика­ция, разработанная Е. Vaughan-Willi­ams (1969, 1970, 1984); по мере син­теза новых соединений в нее вносят­ся добавления и уточнения [Singh В., 1980; Harrison D., 1981, 1985; Big­ger J., 1984; Nattel S., Waters D., 1990]. Мы приводим эту классифи­кацию с некоторыми пояснениями.