Аритмии сердца (стр. 16 )

Способность АВ узла проводить импульсы в ретроградном направле­нии. Ее проверяют с помощью нара­стающей по частоте стимуляции же­лудочков (через электрод, помещен­ный в правом желудочке). Интервал V—А (фактически, Н—А) (рис. 29) постепенно удлиняется с переходом в ретроградную ВА узловую периоди­ку Венкебаха. Она возникает у лиц с нормальным узловым проведением при стимуляции правого желудочка с частотой от 80 до 150 в 1 мин [Akh-tar M. et al., 1986].

Рис. 26. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция предсердий с частотой 176 в 1 мин вызывает АВ уаловую илонаду [ степени; интервалы St — R = 350 мс, зубцы Р погружены в соседние комплексы QHS («перепрыги­вающие» Р); блокада правой ножки, неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки.

Проведение в ножках пучка Тиса. В норме при нарастающей по частоте стимуляции предсердий интервал Н—V остается неизменным. Он обыч­но не удлиняется и во время програм­мированной стимуляции предсердий. Удлинение в этих условиях интерва­ла Н—V указывает на развитие тахи-зависимой внутрижелудочковой бло­кады. О состоянии ретроградной про­водимости в системе Гиса—Пуркинье нельзя судить по ее антероградной проводимости: при блокаде ножки может сохраниться ретроградное дви­жение по этой ножке (однонаправ­ленная блокада ножки).

Программированная электрическая стимуляция. С помощью этой важней­шей части ЭФИ решается ряд задач: 1) измерение длительности периодов рефрактерности в различных участ­ках специализированной системы сердца и миокарда; 2) диагностика тахикардии путем их воспроизведе­ния; 3) прямое лечение некоторых аритмических форм; 4) определение показаний к хирургическому лече­нию тахиаритмий и к вживлению кардиостимулятора; 5) подбор для больных эффективных лечебных и профилактических противоаритми-ческих препаратов (разделы 2—5 рассматриваются ниже в соответст­вующих главах).

Рис 27. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 130 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (низкая «точка Венкебаха») Интервалы А — Н в периодиьах 105 и 215 мс, интервалы Н — V = 45 мс, реципрокный АВ ком­плекс (инвертированный зл бец Р' в отв II, интервалы V — А' = 300 мс, А' — V = 280 мс), посте паузы синусовый комлекс (интервалы А — Н = 100 мс, Н — V = 45 мс)

Рис. 28. Оценка АВ узловой проводимости.

Эндокардиальная стимуляция правого предсердия с частотой 150 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду •>• 1 Интервалы А — Н = 115 мс, Н — V = 45 мс; каждый 2-й стимул прерывается после волны А; в конце стимуляции - стволовая экстрасистола (Н') с полной антеро - и ретроградной блокадой - постГжстрасистолическая пауза (Р - Р) = 1750 мс, в синусовом комплексе интервалы

А — Н = 9(1 мс, Н — V = 45 мс.

Не существует общепринятого про­токола программированной электри­ческой стимуляции и оспаривается необходимость в нем [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне основного ритма (синусового или навязанного) наносят экстрасти­мулы по специальной программе, пре­дусматривающей серию преждевре­менных возбуждений сердца или его отдела в течение сердечного цикла. Первый экстрастимул обычно пода­ется в поздней фазе диастолы, затем через каждые 8 (или больше) основ­ных комплексов его повторяют с уко­рачивающимся «интервалом сцепле­ния» (ИС), т. е. с нарастающей пре­ждевременностью. В последние годы часто используют не 1, а 2—3 и даже 4 экстрастимула, следующих друг за другом («агрессивный протокол»). Кроме того, меняют частоту основно­го, навязанного, ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зо­нах, например в верхушке правого желудочка и в путях оттока из него.

Чтобы обеспечить полноценный «захват» (активацию) миокарда, си­ла тока эндокардиальных экстрасти­мулов (стимулов) должна не менее чем в 2 раза и не более чем в 4 раза превышать диастолический порог воз­буждения, под которым понимают минимальную силу электрического тока (или напряжения), обеспечи­вающую возбуждение (сокращение) миокарда в период диастолы. Обычно напряжение эндокардиальных сти­мулов составляет 0,5—1 В, сила то­ка до 1—2 мА, длительность — 2 мс. Чрезмерные электрические стимулы (экстрастимулы) повышают риск возникновения «неклинической» та­хикардии (фибрилляции) в каком-либо отделе сердца.

Для осуществления программированной или нарастающей по частоте электрической кардиостимуляции (ЭКС) созданы приборы — програм­мируемые эндокардиальные кардио-стимуляторы (ЭКСК-04 со специаль­ным устройством, аппарат „Medtro­nic" и др.).

В 50-х годах стало очевидно, что и через электрод, помещенный в пище­вод, можно осуществлять диагности­ческую и лечебную стимуляцию серд­ца [Zoll P., 1952; Shapiroff В., bin­der J., 1957]. За последнее десятиле­тие этот метод получил широкое рас­пространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Аппараты для биполярной чреспи-щеводной стимуляции (ЭКСП, ЭКС-НП, ЭКСП-Дидр.) обладают способ­ностью вырабатывать электрические импульсы достаточного напряжения, поскольку передача стимулов от пи­щевода к сердцу осуществляется без непосредственного контакта между электродом и миокардом. Тканям, от­деляющим пищевод от эпикарда, при­суще устойчиво высокое электричес­кое сопротивление около 2000 Ом. Чтобы обеспечить силу тока импуль­сов, необходимую для возбуждения предсердий (18—30 мА) или желу­дочков (40—70 мА), их напряжение должно быть не менее 30—60 В и 80—140 В соответственно.

Стимулы ^3=26 мА уже часто вызы­вают у больных неприятные ощуще­ния (жжение, покалывание, боль за грудиной, сокращения диафрагмы и грудных мышц и др.). Поэтому важ­нейшим условием успешной чреспи-щеводной стимуляции (диагности­ческой или лечебной) является вы­бор минимальной силы тока, обеспе­чивающей навязывание искусствен­ного ритма, т. е. определение опти­мального электрического порога сти­муляции. Установлено, что его вели­чина зависит от трех основных пара­метров: длительности стимула, места стимуляции, расстояния между като­дом и анодом.

У большинства больных самый низкий порог стимуляции отмечается при ширине стимулов 10 мс [Gallagher J. et al., 1982]. Однако в части случаев понижение порога стимуля­ции достигается лишь при удлине­нии стимулов до 15—20 мс и улуч­шении контакта электрода со слизис­той оболочкой пищевода [Benson D., 1984]. Надо подчеркнуть, что соотно­шение между длительностью пище­водных стимулов и порогом стимуля­ции предсердий не зависит от возрас­та и размеров тела человека.

Место стимуляции, т. е. уровень расположения пищеводного электро­да, при котором достигается мини­мальный порог стимуляции, обычно соответствует зоне регистрации мак­симального по амплитуде предсерд-ного зубца. Расстояние между като­дом и анодом (межэлектродный про­межуток) тоже подбирают с таким расчетом, чтобы получить наиболее низкую величину порога стимуляции. В исследованиях J. Gallagher и соавт. (1982) оптимальное расстояние рав­нялось 2,9 см. Однако D. Benson (1987) пришел к выводу, что меж­электродное расстояние в пределах от 1,5 до 2,8 см не имеет «критичес­кого» значения для достижения са­мого низкого порога стимуляции.

(1988) обратил внимание на то, что минимальная сила тока, необходимая для навязы­вания искусственного ритма предсер­диям, была ниже, когда к дистально-му контакту пищеводного электрода подключали анод, а к проксимально-му — катод электрокардиостимулято-ра. Конкретные примеры диагности­ческой (программированной) элект­рической стимуляции сердца приве­дены в главах, посвященных описа­нию тахикардии.

Измерение продолжительности ре-фрактерных периодов. Рефрактерное состояние миокарда можно характе­ризовать тремя понятиями: эффек­тивным рефрактерным периодом (ЭРП), функциональным рефрак­терным периодом (ФРП) и относи­тельным рефрактерным периодом (ОРП). Ниже дается характеристика периодам рефрактерности в предсер­диях, АВ узле, желудочках. Что же касается рефрактерности в добавоч­ных путях при синдроме WPW, а так­же в СА узле, то эти вопросы рас­сматриваются в соответствующих главах.

Если больному навязать искусст­венный базисный регулярный пред-сердный ритм в физиологических пре­делах от 80 до 100 в 1 мин, то обо­значения Sti, ai, hi и Vi будут соот­ветственно отражать искусственный стимул и ответные возбуждения предсердия, ствола пучка Гиса и же­лудочка. Обозначения St2, аз, Нз и уз относятся соответственно к пре­ждевременному предсердному экст­растимулу и возбуждению предсер­дия, ствола, желудочка, вызванному этим экстрастимулом. Как уже упо­миналось, повторение экстрастиму­лов с нарастающей преждевремен­ностью обычно осуществляют через каждые восемь навязанных регуляр­ных комплексов. Аналогичным обра­зом, но только с помощью базисного желудочкового ритма и повторных одиночных желудочковых экстрасти­мулов измеряют рефрактерные пе­риоды в ретроградном направлении. Иногда программированную стиму­ляцию проводят на фоне синусового ритма, что менее надежно, поскольку на рефрактерность могут оказывать влияние спонтанные колебания сину­сового ритма.

ЭРП правого предсердия — наибо­лее длинный отрезок времени (интер­вал Sti—812), в течение которого St2 не способен вызвать ответное воз­буждение предсердия (отсутствует А2) (рис. 30).