Аритмии сердца (стр. 83 )

Длина цикла при ЖТ в среднем составляет 340 + 77 мс (сигма). Пре­обладают случаи с частотой ритма от 150 до 180 в 1 мин. Ритмы поряд­ка > 100—120 (130) в 1 мин, а так­же >200 в 1 мин встречаются реже. Число импульсов свыше 200 в 1 мин указывает на то, что ЖТ не связана с круговым движением по обеим нож­кам пучка Гиса, так как столь длин­ная петля re-entry должна была бы препятствовать частым тахикарди-ческим разрядам.

Длительность приступов ЖТ ко­леблется у разных больных от 3 до многих десятков и сотен комплексов OES, или, говоря иначе, от секунд до часов и суток. Здесь уместно вновь упомянуть, что ЖТ, в зависимости от их продолжительности, разделяют на: а) пароксизмалъные неустойчивые ЖТ — от 3 комплексов до 30 с, пре­рывающиеся самопроизвольно; они могут быть причиной внезапной смер­ти больного; б) пароксизмалъные ус­тойчивые ЖТ — дольше 30 с; они способны вызывать аритмический тпок или острую левожелудочковую недостаточность и часто внезапную смерть; для их подавления обычно требуется врачебное вмешательство; в) хронические, или постоянно-воз­вратные (непрерывнорецидивирую-шие) ЖТ, когда повторяющиеся мо-номорфные тахикардические ряды («пробежки») отделяются друг от друга одним или несколькими сину­совыми комплексами (см. рис. 121). В пределах каждого ряда тахикар­дия может быть устойчивой и неус­тойчивой; преобладают случаи с не­устойчивыми тахикардическими ря­дами (3—6—12 комплексов QRS); частота ритма сравнительно невели­ка (120—140 в 1 мин), что, по-види­мому, и позволяет больному перено­сить тахикардию, затягивающуюся на месяцы или годы [Coumel P. et nl., 1980; Rahilly G. et al., 1982]. Каждый тахикардический ряд (разряд) закан­чивается паузой, за которой следует синусовый комплекс. Кроме того, ре­гистрируются одиночные или парные ЖЭ, имеющие ту же форму, что и тахикардические комплексы QRS. Интервалы сцепления экстрасистол и первых тахикардических комплек­сов практически одинаковы. Именно эту разновидность хронической (по­стоянно-возвратной) ЖТ L. Gallavar-din (1922) назвал «экстрасистоли­ческой».

Большинство случаев ЖТ отлича­ется регулярностью ритма: различия между интервалами R—R не превы­шают 20 мс. Все же можно встретить отклонения от этого правила, завися­щие от ряда причин: АВ диссоциа­ции (в 2/з случаев ЖТ) с захватами желудочков, реципрокных возбужде­ний желудочков, изменения длины петли re-entry, нестабильности экто­пического центра, блокады выхода ил такого центра, альтернации циклов.

Неполная АВ диссоциация с зах­ватами желудочков синусовыми им­пульсами распознается по появле­нию в тахикардическои цепи прежде­временных узких (наджелудочко-вых) комплексов QRS, которым пред­шествуют зубцы Р положительной полярности в отведениях II, III, aVF при соответствующих интервалах Р—R(Q). Правда, эти зубцы Р не всегда можно различить. Более от­четливо они видны на ЧПЭКГ, пра-вопредсердной ЭГ или, наконец, на ЭПГ, где в правильной последова­тельности располагаются волны А— Н—V, соответствующие «захвачен­ному» комплексу QRS.

Частичные захваты желудочков, или «удары Дресслера», тоже пре­ждевременные, появляются несколь­ко позже, чем полные захваты, поэ­тому они имеют вид сливного, про­межуточного комплекса QRS. Его начальная часть отражает возбужде­ние участка миокарда желудочков синусовым импульсом, его конечная часть — желудочкового происхожде­ния (рис. 119). Изредка встречаются противоположные соотношения, ког­да желудочковый импульс слегка опережает приход синусовой волны к желудочкам. Перед частично «зах­ваченным» комплексом QRS распо­лагается зубец Р положительной по­лярности в отведениях II, III, aVF. Естественно, что при ФП «захваты» осуществляются без предсердных зуб­цов на ЭКГ. Надо подчеркнуть, что развиваемые здесь представления о форме «захваченных» комплексов QRS можно отнести только к тем ЖТ, в основе которых лежит microre-en-try или очаговая активность. При macrore-entry по обеим ножкам пуч­ка Гиса преждевременные, «захва­ченные» комплексы QRS имеют та­кую же форму, как и тахикардичес-кие комплексы QRS. Синусовый им­пульс может проводиться антероград-но к желудочкам только по той же ножке, что и круговая волна возбуж­дения, поскольку другая ножка слу­жит лишь ретроградным каналом в петле re-entry. В тех редких случаях, когда реципрокная ЖТ имеет узкие комплексы QRS, «захваченные» QRS будут отличаться от тахикардических QRS преждевременностью появле­ния, а иногда и тем, что в них отсут­ствуют признаки блокады одного из разветвлений левой ножки. Число регистрируемых на ЭКГ «захватов» при АВ диссоциации зависит от тем­па ЖТ и ретроградной ВА блокады. На фоне очень частого желудочково­го ритма «захваты» появляются ис­ключительно редко, так как прове­дению синусовых импульсов препят­ствует рефрактерность желудочков. При сравнительно небольшой часто­те тахикардии «захваты» повторяют­ся неоднократно.

Узкие комплексы QRS в тахикар-дической цепи могут не иметь отно­шения к АВ диссоциации. Например: при правожелудочковой тахикардии левожелудочковая экстрасистола, синхронная с каким-либо тахикарди-ческим импульсом, способна одномо­ментно устранить запаздывание воз­буждения левого желудочка и тем са­мым «норма линовать» комплекс ORS.

В отличие от полного «захвата» та­кой комплекс QRS не будет прежде­временным.

Что же касается ретроградной ВА блокады, то регистрация предсердных потенциалов в период искусственной стимуляции желудочков показывает, что только в 50% случаев полностью прерывается желудочково-предсерд-ное проведение. Здесь тоже имеется зависимость от частоты желудочково­го ритма: ретроградное проведение к предсердиям почти не встречается при темпе желудочкового ритма вы­ше 200 в 1 мин. Если же частота та­хикардии не очень велика, желудоч­ковые импульсы постоянно или пе­риодически проводятся к предсерди­ям, вызывая разрядку СА узла, пре­пятствуя АВ диссоциации и, следо­вательно, захватам желудочков. На­ряду с ВА проведением 1 : 1 наблю­даются неполные В А блокады 2:1, 3 : 1, ретроградные периодики Венке-баха, а также скрытое ВА проведе­ние (рис. 120). Отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF не всег­да удается различить, но их значи­тельно легче находят на ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ [Кушаков-ский М. С., , 1986] (рис. 121, А, Б). Интервалы R—Р' превышают 0,10—0,12 с, т. е. они длиннее, чем при ретроградном про­ведении к предсердиям импульсов из АВ соединения. На ЭПГ ретроград­ные Н-потенциалы часто поглощают­ся широкими волнами V (комплексы QRS). Если же они располагаются впереди, то интервалы Н—V оказы­ваются чрезмерно короткими. Такое же укорочение этих интервалов мож­но встретить у больных с синдромом WPW (см. гл. 11).

Заметное удлинение (1^0,20 с) интервалов R—Р' (ретроградная ВА блокада I степени) создает предпо­сылки для появления реципрокных желудочковых комплексов (QRS— Р7—QRS). Эти эхокомплексы возни­кают в тахикардической цепи преж­девременно и тем самым несколько нарушают регулярность ритма. Они имеют более правильный (узкий) вид по сравнению с соседними комплек сами QRS. На ЭКГ перед эхокомп-лексами иногда можно заметить зуб­цы Р', инвертированные в отведени­ях II, III, aVF. Более четко эти рет­роградные предсердные зубцы рас­познаются на ЧПЭКГ и внутрипред-сердных ЭГ. На ЭПГ перед реципрок-ной волной V (Q) располагается Н-потенциал с обычным или удли­ненным интервалом Н—V.

Рис 120. Постоянно-возвратная ЖТ

Слева в комплексах ретроградное ВА проведение 11с нарастанием интервалов R—Р,, 4- комплекс QRS реципрокный (эхо), возобновление ЖГ с ретроградным ВА проведением 3 J, (периодика Вснкебаха, К — Р,=140 и ЛЮ мс) повторная периодика, не завершившаяся из за прекращения i гхикар 1,ии справа после синусового комплекса — возобновление ЯП < ретроградным ВА проведением

Роль блокады выхода (рис. 122 а, б) в нарушениях правильности ритма при ЖТ не столь велика, как при па-расистолической ЖТ или медленном идиовентрикулярном ритме. A. Pick (1966) описал блокаду выхода 2 : 1 у больного с рецидивировавшей та­хикардией, когда исходное число же­лудочковых комплексов 214 в 1 мин внезапно сократилось до 107 в 1 мин В других случаях, помимо блокады выхода 2 : 1 (тип II), могут форми­роваться блокады выхода типа I (пе­риодики Венкебаха на выходе из же­лудочкового центра), Если к ЖТ с не­большой частотой (120—140 в 1 мин) присоединяется блокада выхода, то создается ложное представление о наличии у больного идиовентрикулярного ритма (медленного или ус­коренного), что влечет за собой даль­нейшие диагностические ошибки. Электрофизиологические механизмы блокады выхода пока изучены недос­таточно По-видимому, имеет значе­ние ряд причин: декрементный ха­рактер проведения импульса, связан­ный с уменьшением потенциала по­коя в клетках, лежащих на границе желудочкового эктопического центра; колебания скорости спонтанной диа-столической деполяризации: электро­тонические влияния и т. д. Изменения петли re-entry, альтернация циклов возможны, на что указывают резуль­таты экспериментов, но они встреча­ются не столь уж часто.

ЖТ, основанные на механизме re­entry, заканчиваются остро, с более или менее продолжительной постта-хикардической паузой. Окончание очаговых ЖТ может происходить вне­запно или постепенно с периодом «охлаждения». В последнем случае посттахикардическая пауза невелика или отсутствует.

Важной в практическом отноше­нии проблемой является разграниче­ние по ЭКГ желудочковых тахикардий от наджелудочковых ПТ с абер­рантным проведением импульсов в системе Гиса — Пуркинье. Напомним, что лечение этих внешне сходных ПТ базируется на различных принципах. Неодинаков и их прогноз — малобла­гоприятный в случае ЖТ и доста­точно благоприятный при наджелу­дочковых ПТ. Различные причины могут способствовать расширению комплексов QRS при наджелудочко­вых тахикардиях развитие функцио­нальной тахизависимой блокады ножки пучка Гиса; наличие такой блокады еще в период синусового ритма; антероградное проведение та-хикардических импульсов по волок­нам Махейма; антероградное прове­дение тех же импульсов по ДП при антидромной АВ реципрокыой тахи­кардии у больных с синдромом WPW; регулярное антероградное проведение волн ТП по ДП.