Аритмии сердца (стр. 114 )

5.        » »

2-я группа — основной ритм правопредсердный

Правое предсердие (эктопический)        Левое предсердие или его часть (добавочный ритм)

Медленный ритм (Р')

1—3. Пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или трепетание

4—5. Фибрилляция

6. Трепетание

7.        »

Медленный ритм (Р') Тахикардия Фибрилляция Трепетание Остановка (паралич)

Тахикардия или трепетание

Фибрилляция

Остановка

3-я группа — основной ритм левопредсердный

Правое предсердие (добавочный ритм)

1. Нечастый сравнительно регулярный

ритм

2—3. Тахикардия или трепетание 4. Остановка

Левое предсердие (основной ритм)

Фибрилляция Тахикардия, фибрилляция

4-я группа — разобщенные (диссимилярные) предсердные ритмы:

а) остановка верхней части правого предсердия+правосторонний нижнепред-сердный ритм с частотой 49 в 1 мин+сни-шение автоматизма С А узла+СА блокада с периодикой Венкебаха+АВ узловая пе­риодика Венкебаха [Csapo G. et al., 1978];

б) остановка правого предсердия во­круг СА узла и в переднебоковой стенке+ +нерегулярная предсердная активность с частотой 50 в 1 мин в зоне коронарного синуса-Ьфибрилляция (трепетание) с частотой 450 в 1 мин в зоне межпредсердной перегородки-Ьфибрилляция левого пред­сердия + полная АВ блокада. На ЭКГ — синдром Фредерика [Suarez L. et al., 1980]; в) ритм, напоминающий синусовый, в зоне 5 мм вокруг СА узла+трепетание (фибрилляция) в остальной части правого предсердия-Ьфибрилляция в левом пред-сердии-Ь снижение автоматизма СА узла. На ЭКГ—трепетание предсердия [Gomes J. et al., 1981].

М. Akhtar и соавт. (1988) наблюда­ли у больного полный перерыв про­водимости между нижним и верхним отделами правого предсердия (при нанесении предсердного экстрасти­мула) . Недавно нам удалось зарегист­рировать во время ЭФИ сложные ра­зобщенные предсердные ритмы у 2 больных после введения им ритмиле-на [, Гриш-кин Ю. Н., 1990]. Диагностика разоб­щенных предсердных ритмов возмож­на только при регистрации множест­венных предсердных ЭГ.

Предсердная диссоциация — редко встречающаяся аритмия. Это преи­мущественно предтерминальный сердечный ритм у больных с застойной недостаточностью кровообращения или с тяжелой дыхательной недоста­точностью. Изредка ее наблюдали при остром инфаркте миокарда, ин­фаркте предсердий, алкогольном по­вреждении сердца, ревматическом кардите, дигиталисной интоксикации, на пересаженном сердце [Bhanda-ri A., 1988]. Правда, у детей эта арит­мия может быть доброкачественной [Ramos A. et al., 1983]. Необходимо помнить о ложной предсердной дис­социации, когда на ЭКГ регистриру­ются волночки, связанные с ритмиче­ской активностью грудных мышц и еще чаще — диафрагмы.

Глава 15. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Атриовентрикулярными блокадами называют частичные или полные на­рушения проводимости на пути дви­жения импульса от предсердий к желудочкам. Термин «блокада серд­ца» впервые применил W. Gaskell (1882) за 11 лет до открытия W. His проводящей системы. Первую ЭКГ у больного с поперечной блокадой серд­ца записал W. Einthoven (1906).

В клинике АВ блокады классифи­цируют на основе нескольких прин­ципов. Во-первых, учитывают их ус­тойчивость; соответственно АВ бло­кады могут быть: а) острыми, прехо­дящими (транзиторными); б) перемежающимися (интермиттирующими); в) хроническими, постоянными (фиксированными). Во-вторых, оце­нивают тяжесть, или степень, АВ бло­кады, т. е. складывающиеся соотно­шения (связи) между синусовыми (предсердными) и желудочковыми комплексами. С этой точки зрения, различают АВ блокаду I степени (не­полную), АВ блокады II степени ти­пов I, II и далеко зашедшую (непол­ные), АВ блокаду III степени (пол­ную) . В-третьих, предусматривается определение места блокирования, т. е. топографический уровень АВ блока­ды. Если первых два критерия были известны с момента создания учения об АВ блокадах, то третий классифи­кационный критерий стал использо­ваться после внедрения в практику метода Гис-электрографии.

При регистрации у больных ЭПГ, позволяющей судить об электрофи­зиологических процессах, невидимых на поверхностной ЭКГ, удается выя­вить 5 топографических ти­пов АВ блокады.

Итак, АВ блокады могут быть проксимальными (выше ствола пучка Гиса) и д и с т а л ь и ы м и, т. е. локализующимися ниже АВ узла в системе Гиса — Пуркинье. Наиболее тяжелыми и прогностически небла­гоприятными являются дистальные блокады [, 1975 а, б, 1984; и др., 1976, 1981; , 1978; Дощи-цин В. Л., 1979; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; , Пич-кур К. К., 1985; Puech P. et al., 1971. 1976; Narula 0. a. Shantha N., 1980; Zipes D., 1984]. Y. Watanabe и L. Drei-fus (1980) предложили различать два основных типа АВ блокад: тип А (QRS^O,11 с) и тип В (QRS5& 0,12 с); практически это другое выра­жение понятий «проксимальные» и «дистальные» АВ блокады.

АНТЕРОГРАДНАЯ АВ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ, ИЛИ НЕПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА С УДЛИНЕНИЕМ ВРЕМЕНИ АВ ПРОВЕДЕНИЯ

Эта форма блокады была описана в конце XIX в. К. Wenckebach (1899), который показал, что при ухудшении АВ проводимости происходит удлине­ние интервала а—с на кривой ярем­ного венного пульса. Тот же феномен на ЭКГ (больше во II отведении) от­ражается удлинением интервала Р— R(Q), причем за каждым зубцом Р следует связанный с ним, т. е. про­веденный, комплекс QRS.

Всего АВ блокада I степени встре­чается у 0,45—2% людей; у лиц в возрасте 60 лет и старше она регист­рируется уже в 4,5—14,4% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984], у лиц старше 70 лет ее находят почти в 40% случаев (интервал Р—R> 0.20с).

Межузловая (внутрипредсердная) АВ блокада I степени. Она распозна­ется по удлинению интервала Р—А Гис-электрограммы>55 мс. В изоли­рованном виде встречается только в 3% от общего числа АВ блокад I степени; комбинации ее с АВ блокадой

I степени другой локализации наблю­даются чаще. На ЭКГ такую блокаду можно заподозрить, если интервал Р—R>0,20 с, а амплитуда зубцов Р заметно снижена. Иногда зубцы Р оказываются уширенными (^0,12 с) и расщепленными; правда, это может зависеть и от межпредсердной блока­ды [, 1974, 1984]. При быстрой электрической стимуля­ции предсердий сохраняется АВ про­ведение 1:1, интервал Р—А удлиня­ется, в единичных случаях развива­ется внутрипредсердная АВ блокада II степени типа I.

Узловая АВ блокада I степени. На ее долю приходится 79% от общего числа АВ блокад I степени, хотя не во всех случаях она носит изолиро­ванный характер [Narula О., 1979]. Интервалы Р—R больше 0,28 с прак­тически всегда указывают на участие АВ узла в блокировании наджелудоч-кового импульса. Продолжительность этих интервалов может достигать крайних величин: 0,50—0,80 с и 1 с с превышением интервалов Р—Р. В подобных случаях зубец Р иногда располагается левее предшествующе­го ему по очередности зубца Т и да­же зубца R («перепрыгивающий» Р — skipped Р). Интервалы А—Н длиннее 120 мс (рис. 152). Комплек­сы QRS узкие (рис. 153). Если АВ узловая блокада I степени сопровож­дается расширением комплексов QRS, особенно в виде блокады левой ножки, то в 50—90% таких случаев, помимо удлинения интервала А—Н, находят удлинение интервала Н—V, что означает блокирование I степени (замедление) на двух уровнях: в АВ узле и в ножках пучка Гиса. Стиму­ляция предсердий способствует пере­ходу АВ узловой блокады I степени в АВ узловую блокаду II степени ти­па I. Это обычно происходит при час­тоте стимуляции ниже 130 в 1 мин («точка Венкебаха»), т. е. при мень­шей частоте, чем у здоровых людей. При массаже синокаротидной обла­сти тоже можно наблюдать углубле­ние степени блокирования в АВ узле, не характерное для реакции нор­мального АВ узла. У 16% больных с АВ узловой блокадой I степени от­мечаются колебания интервалов Р— R, что, по-видимому, связано с суще­ствованием двух узловых каналов с различной скоростью проведения [Di Biase M. et al, 1988].

Рис. 152. АВ узловая (А—II) блокада I ( т.

Ишервалы Р — R = 0,28 с, А - 11-220 мс,

Н — V = 40 ан

Стволовая АВ блокада I степени. Составляет 11% всех случаев этой блокады в изолированном виде. Ин­тервалы Р—R удлинены, комплексы QRS чаще расширены за счет сопут­ствующих нарушений внутрижелу-дочковой проводимости. На ЭПГ видны две осцилляции hi и Ш, раз­деленные промежутком в 30 мс или больше («H-split»), либо регистри­руется одна широкая полифазная осцилляция Н. По наблюдениялг Б- (1980), выражен­ное повреждение ствола пучка Гиса и возникающий вследствие этого эле­ктрический асинхронизм возбужде­ния сопровождаются отклонением влево оси QRS (Z а = —26°).

АВ блокада I степени за счет дву­сторонней блокады ножек пучка Ги­са. Изолированно встречается в 7% случаев этой блокады [Narula О., 1979]; общее же число случаев такой

блокады (в сочетании с другими бло­кадами) достигает 20% [Puech P. et al., 1976] Ее обязательный приз­нак — расширение комплексов QRS (>0,12 с), они имеют вид блокады одной из ножек пучка Гиса, чаще — левой. Нередко отмечается комбина­ция блокады правой ножки и блока­ды передневерхнего разветвления ле­вой ножки. Интервалы Н—V, как правило, превышающие 55 мс, отра­жают время проведения синусового импульса по неповрежденной или ча­стично поврежденной ножке либо разветвлению. При частой стимуля­ции предсердий сохраняется АВ про­ведение 1 : 1, и только в редких слу­чаях развивается АВ блокада II сте­пени дистальнее общего ствола пуч­ка Гиса.