Аритмии сердца (стр. 84 )

Рис 121 Неустойчивая левожелудочковая тахикардия.

А — независимые синусовые зубцы с частотой 88 в 1 мин, первый и четвертый тахикардические компчексы сливные, на ЭПГ во~шы А — Н — V Б — приступ неустойчивой ЖТ из 10 комплексов в о-м, 8-м и 9-м компчексах — ретроградное проведение к предсердиям (Р,), б остальных — не зависимые синусовые зубцы Р В конце ЭКГ — ЖЭ с ретроградным проведением к предсердиям В — ЖТ комплекс ORS в отведении I начи­нается с широкого зубца Q (перенесенный инфаркт миокарда), На ЧПЭКГ независимый синусовый ритм

Рис. 122. а — блокада выхода при ЖГ (пауза), 5-й комплекс QRS проведен сверху («захват»), фибрилляция предсердий (больной перенес инфаркт миокарда), б—«си­нусоидальная» ЖТ после медленной внутривенной инъекции 50 мг этацизина больному, перенесшему инфаркт миокарда,—для устранения ЖЭ; аритмогенпое

действие.

Особенно часто приходится решать первую дифференциально-диагности­ческую задачу. Ниже мы рассматриваем критерии, позволяющие опреде­лить, идет ли речь о ЖТ либо о над-желудочкоиой ПТ с уширенными комплексами QRS. Такие свойства тахикардии, как темп и регулярность ритма, не дают ответа. Надежными признаками ЖТ являются «захваты», но они встречаются нечасто. Прини­мается во внимание и столь важный факт, как сохранение независимого синусового ритма. Синусовые интер­валы Р—Р обычно бывают продолжи­тельнее интервалов R—R. В тех слу­чаях, когда на ЭКГ не удается надеж­но выделить зубцы Р, прибегают к ре­гистрации ЧПЭКГ. Если перед каж­дый комплексом QRS располагается зубец Р и соотношения между ними фиксированы, то это почти навер­ное — наджелудочковая ПТ с функ­циональной блокадной ножки. На ЭПГ антероградная осцилляция Н нахо­дится между волнами А и V при нор­мальном или слегка удлиненном ин­тервале Н—V.

Большое место в дифференциальном диагнозе занимает анализ тахи-кардических комплексов QRS:

— ширина комплексов: при иаджелудочковых ПТ с тахизависи-мой блокадой ножки она обычно не превышает 0,12 с; комплексы QRS при ЖТ, за редким исключением, шире 0,12 с (см. выше);

— электрическая ocbQRS: отчетливый поворот электрической оси влево скорее указывает на ЖТ;

— форма комплексов: кон-кордантные мономорфные QRS в от­ведениях от Vi до Ve (вверх или вниз) весьма характерны для ЖТ.

Комплексы QRS в виде блокады правой ножки. Мо-Ho-(R)- или двухфазные (RR', qR, QR, RS) комплексы в отведении Vi позволяют распознать ЖТ, если такие комплексы не регистрировались до начала приступа. Трехфазные комплексы QRS (RsR', RSR', rSR') типичны для наджелудочковой ПТ, при этом в отведениях I, Ve имеются зубцы q, отражающие нормальный ход возбуждения межжелудочковой перегородки. QS в отведении I — признак ЖТ (при отсутствии передне-бокового инфаркта миокарда). Изредка встречающийся при ЖТ трехфазный комплекс QRS в отведении Vi имеет первый R выше второго (Rsr'), что напоминает «кроличье ухо». Одновременно в отведении Ve регистрируется глубокий зубец S (R/S<1) и отмечается отклонение влево электрической оси QRS ( ~а =  — 30°). Вообще, в отведении vg комплексы QRS при левожелудочковой тахикардии имеют вид rS, QS, при наджелудочковой ПТ — qRS

Комплексы QRS в виде блокады левой ножки. В от­ведении V] для ЖТ характерны: рас­ширение начального зубца г>30 мс я интервала от начала г до надира зубца S>60 мс, а также зазубрен­ность на нисходящем колене зубца S [Kindwall К. et al., 1988]. В отведе­нии Ve комплексы QR и QS встреча­ются только при ЖТ (всегда имеет­ся зубец q различной величины) [Kindwall К. et al., 1988]. Можно до­бавить, что при ЖТ самый глубокий QS отмечается в отведении V$; при функциональной блокаде левой нож­ки наиболее глубокий комплекс QS регистрируется в отведениях Vb Vz или Vs.

Существуют особые, своеобразные формы ЖТ, которые иногда называ­ют префибрилляторными, поскольку риск перехода ЖТ в ФЖ при них, по-видимому, выше, чем при «обыч­ных» ЖТ. К их числу относятся: альтернирующие, двунаправленная веретенообразная и другие поли­морфные ЖТ. У ряда больных на ЭКГ можно видеть правильное чере­дование (альтернирование) комплек­сов QRS различной амплитуды (вы­соких и низких) либо с положитель­ными и отрицательными зубцами Т и т. д. Редко встречающаяся двуна­правленная ЖТ (чаще комплексы QRS направлены вверх и вниз в стан­дартных отведениях при QRS в фор­ме блокады правой ножки в Vi) была впервые описана в 1922 г. С. Schwen-sen. Она возникает при очень тяже­лых заболеваниях миокарда с плохим прогнозом, в особенности при далеко зашедшей дигиталисной интоксика­ции. Правда, К. Fukuda и соавт. (1988) наблюдали молодую женщи­ну, страдавшую семейным периодиче­ским гипокалиемическим параличом, у которой приступы бессимптомной двунаправленной ЖТ повторялись в течение 13 лет. Иногда эту тахикар­дию имитируют: а) наджелудочковая ПТ с перемежающейся блокадой но­жек пучка Гиса; б) наджелудочковая ПТ с устойчивой блокадой одной из ножек и экстрасистолической бигеми-нией из той же ножки. В первом слу­чае наджелудочковый характер тахи­кардии выясняется по наличию фик­сированной связи между зубцами Р (А) и комплексами QRS. Во втором случае интервалы между тахикарди-ческими комплексами и экстрасисто­лами короче интервалов экстрасисто­ла — тахикардический комплекс.

В 1987 г. J. Bigger и D. Sahar, a затем и соавт. (1989) предложили выделять еще один ва­риант префибрилляторной ЖТ — не­прерывную «синусоидальную», кото­рая иногда вызывается противоарит-мическими препаратами подкласса 1C, в частности при быстром струй­ном внутривенном введении этаци-зина. На ЭКГ видны синусоидаль­ной формы желудочковые комплек­сы с частотой 120—180 в 1 мин, на­поминающие трепетание желудоч­ков (см. рис. 122 б). Такая ЖТ воз­никает в основном у больных с тяже­лыми повреждениями левого желу­дочка, сразу же после введения про-тивоаритмического средства. Она от­личается большой устойчивостью к ЭКС и ЭИТ, хотя и может исчезать спонтанно. Что касается различных полиморфных ЖТ, то их описанию посвящен ниже специальный раздел.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕ­СКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ) ЖТ, ПАТОГЕНЕЗ

Хотя наши знания патогенеза ЖТ ограничены, ЭФИ и фармакологичес­кий анализ все же позволяют выде­лить три основных механизма ЖТ и соответственно три ее патогенетичес­ких типа.

1. Re-entry. Указанием на этот механизм устойчивой мономорфной ЖТ служит воспроизведение в ходе программированной эндокардиаль-ной электрической стимуляции при­ступа тахикардии, которая по форме комплексов, положению электричес­кой оси QRS и частоте ритма иден­тична спонтанным клиническим при­ступам. ЖТ начинается в тот мо­мент, когда преждевременный элект­рический экстрастимул попадает в эхозону желудочков, т. е. тогда, ког­да достигнут интервал сцепления, при котором экстрастимул блокиру­ется на входе в один из каналов кру­га re-entry и медленно проводится по другому каналу, что обеспечивает возможность повторного входа и кру­гового движения. В пределах эхозо-ны (тахикардии) между длиной ин­тервалов сцепления экстрастимулов (Vi—Ґ2) и продолжительностью предтахикардических интервалов (Уг—Vtax) нередко имеются обрат­ные соотношения.

Успех воспроизведения реципрок-ной ЖТ зависит от многих факторов: типа тахикардии, заболевания серд­ца, протокола программированной электрической стимуляции. Мы уже упоминали, что не существует обще­принятого протокола. Чаще исполь­зуются методы экстрастимуляции с нарастающей «агрессивностью». Сна­чала наносят одиночные желудочко­вые экстрастимулы в области вер­хушки правого желудочка при навя­занном желудочковом ритме с дли­ной цикла 600 мс (ViV2). Если ЖТ не индуцируется, переходят к про­граммированной стимуляции желу­дочков двумя парными желудочко­выми экстрастимулами на том же фоновом основном ритме стимуляции (Vi У2 уз) . При неудаче изменяют длину цикла навязанного ритма до 500 мс и, если необходимо, до 400 мс и продолжают стимуляцию одним или двумя желудочковыми экстра­стимулами. Наконец, когда и это не приносит успеха, последовательно повторяют весь протокол программи­рованной стимуляции в другом участ­ке эндокарда, обычно в пути оттока из правого желудочка. Более «агрес­сивный» протокол с 3—4 (Vj V2 уз У} Vs) наносимыми подряд экстра­стимулами увеличивает число поло­жительных результатов, но понижа­ет специфичность метода, поскольку вызываются желудочковые аритмии «неклинического» характера, т. е. от­сутствующие у больных. К числу этих тахиаритмий относят неустой­чивую полиморфную ЖТ и ФЖ. На­пример, неустойчивую полиморфную ЖТ удается индуцировать двумя эк­страстимулами у 0,7—2% здоровых людей, подвергающихся ЭФИ [Уап-depol С. et al., 1980; Livelli F. et al., 1982]. P. Brugada и соавт. (1983) показали, что с помощью нескольких желудочковых экстрастимулов (до 4) можно вызвать полиморфную ЖТ или ФЖ у 46% больных, не имею­щих структурных изменений в серд­це. Ни у одного из них в течение по­следующих 14 мес (в среднем) не возникали спонтанные желудочко­вые аритмии. Та же группа исследо­вателей [Stevenson W. et al., 1986] установила, что и у больных, пере­несших инфаркт миокарда (в сред­нем 2-летней давности), индуциро­ванная полиморфная ЖТ является неспецифическим ответом на про­граммированную стимуляцию. Прав­да, такая тахикардия имеет некото­рые особенности: ее длина цикла обычно превышает 250 мс, а интер­вал между первым тахикардическим комплексом и инициирующим тахи­кардию экстрастимулом длиннее 320 мс. В заключение надо упомя­нуть, что быстрая стимуляция желу­дочков не часто вызывает устойчи­вую мономорфную ЖТ у больных, у которых оказались неэффективными два преждевременных желудочковых экстрастимула.