Аритмии сердца (стр. 60 )

Другой отечественный препарат — этацизин — оказался еще более эф­фективным в лечении ЖЭ. L. Roscn-shtraukh и соавт. (1986) применяли этацизин в остром лекарственном тес­те в дозах 50, 100 и 150 мг внутрь и систематически в течение 3—14 дней (в среднем 7±3 дня) в дозах от 150 до 300 мг в сутки (в среднем 183±46 мг). Общее число ЖЭ пони­зилось за 24 ч почти на 80%, число парных ЖЭ уменьшилось на 90% у 94% больных, среди которых преоб­ладали лица с ИБС и миокардитами. Препарат вызывал удлинение интер­вала Р—Q и расширение комплекса QRS, но, в основном, хорошо перено­сился больными.

Недавно проведенные исследова­ния и соавт. (1988) позволяют надеяться на успешное применение при желудочковой экст-расистолии аллапипина. При внутри­венном введении препарата 18 боль­ным с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, уменьше­ние числа ЖЭ отмечалось уже через 5 мин; к 30 мин угнетение желудоч­ковой экстрасистолии составило 67±37%, а к 2 ч —82±29% (доза аллашшина — 30 мг, или 0,39 ±0,014 мг/кг). Частота синусового ритма и АД при этом практически не изме­нялись. КГ прогрессирую­ще расширялся до 0,129 с, интервал Р—R возрастал в среднем на 23%, комплекс QRS в среднем расширялся на 18%, интервал Q—ТЖФ1> укорачи­вался.

и соавт. (1988) про­веряли противо аритмическую актив­ность аллапинина при его приеме внутрь больными, страдавшими же­лудочковой экстрасистолией (высо­ких градаций). В дозе 100 мг в день препарат обеспечил достижение про-тивоаритмического эффекта в 74,2% случаев (выше, чем этацизин и мек-силетин). и соавт. (1988) наблюдали высокую противо-аритмическую эффективность алла­пинина при желудочковых нарушени­ях ритма у больных с недостаточ­ностью кровообращения; аллапинин можно было применять вместе с сер­дечными гликозидами.

R. Winkle и соавт. (1979) сравни­вали у группы больных ИБС с часты­ми ЖЭ действие хинидина сульфата (1,8 г в день), новокаинамида (3 г б день), пропранолола (240 мг в день). Больные принимали эти препараты поочередно недельными курсами. Каждый из препаратов вызывал оди­наковый эффект: подавление 90% ЖЭ. Однако лишь у 44 % больных не было побочных лекарственных реак­ций. Лучше переносился пропрано-лол, особенно плохо — новокаинамид. Многие из больных не смогли завер­шить даже такой непродолжительный курс лечения.

Ритмилен, по нашим данным, уст­раняет ЖЭ у 75% больных хрони­ческой ИБС, но длительное примене­ние этого препарата становится не­возможным у каждого 4-го больного, особенно у лиц пожилого возраста из-за холинолитических реакций (ди-зурические расстройства и др.) [Ку-шаковский М. С., , 1985; , 1987].

Известно, что основная область применения мексилетина (мекси-тил) — профилактика желудочковых аритмий (экстрасистолии) у больных хронической ИБС, в частности у тех, кто перенес инфаркт миокарда [Ку-кес В. Г. и др., 1987]. При усилении желудочковой экстрасистолии его можно вводить внутривенно в дозе 125—250 мг ('/2—1 ампула) за 5 мин. Систематическое лечение этим препаратом начинают с приема внутрь ударной дозы 400—600 мг и после двухчасового перерыва — по 200—250 мг 3—4 раза в день. Отли­чаясь высокой эффективностью, мек-силетин, к сожалению, часто вызыва­ет токсические реакции. По данным N. Campbell и соавт. (1977, 1978), они возникают у 65% больных, а бо­лее тяжелые — у 35% больных; в 19% случаев приходится прерывать лечение.

Токаинид оказывает отчетливое противоаритмическое действие у боль­ных с расстройствами желудочкового ритма. Rh. Haffaje (1980) добивался успеха у 66% больных, перенесших инфаркт миокарда. R. Winkle и соавт. (1978, 1980) сообщили, что им уда­лось с помощью токаинида устранить желудочковые аритмии (включая ЖЭ) у 53% больных, не отреагиро­вавших на лечение хинидином, ново-каинамидом, пропранололом. Средняя дневная доза препарата составила 1528±379 мг (по 400 мг 3—4 раза в день). Он сравнительно хорошо переносится больными. Комбинация то-каинида с пропранололом или с ве­ществом подкласса IA повышает про-тивоаритмический эффект даже при снижении дозировок. Сочетанное ле­чение токаинидом и дигиталисом про­текает без осложнений.

Эффективность и вполне удовлет­ворительная переносимость свойст­венны энкаиниду. При ежедневной дозе 75—150 мг внутрь препарат по­нижает число ЖЭ на 80% у 88% больных хронической ИБС. Внима­ние клиницистов привлекает пропа-фенон. К 3—7-му дню лечения этим средством в дозе 150 мг 3 раза в день ЖЭ исчезают почти у 69% больных, а при дозе 300 мг 3 раза в день — у 93% больных [De Soyza N. et al., 1984].

Высокая активность этмозина, эта-цизина, аллапинина, пропафенона, энкаинида при их приеме внутрь под­тверждает репутацию препаратов противоаритмического класса 1C как «убийц» ЖЭ.

В заключение следует коснуться вопроса о применении кордарона. Этот сильный препарат, к тому же часто вызывающий побочные эффек­ты, должен назначаться больным с ЖЭ только при их связи с другими более тяжелыми желудочковыми аритмиями, несущими угрозу внезап­ной смерти (см. главу о ЖТ). К со­жалению, столь очевидное правило часто нарушается: больные с вполне доброкачественными ЖЭ принимают длительно кордароп, что обычно при­водит к осложнениям.

Гипертрофическая к а р-диомиопатия. Лечение экстра-систолии в основном основывается на тех же принципах, что и при хрони­ческой ИБС. В более тяжелых случа­ях риск внезапной смерти заставляет прибегнуть к кордарону. В нашей клинике больные в течение 4—5 дней получают насыщающую дозу препа­рата — 800—1000 мг (разделенные па 2 приема: утренний и дневной), латем ее понижают каждые 3 дня на 200 мг до поддерживающей дозы 200—400 мг, которую больные принимают однократно утром курсами по 7—10 дней с двухдневными пере­рывами. Если исходная доза ниже — 600—800 мг в день, то продолжи­тельность периода насыщения удли­няют до 10 дней, и переход к под­держивающей дозе осуществляют медленнее: дневную дозу уменьшают на 200 мг каждые 7 дней [Нови­кова Т. Н., 1987]. При возникновении синусовой брадикардии (<50 в 1 мин) к лечению добавляют беллоид (беллатаминал) по 3—4 таблетки в день в течение 2—3 нед. Надо под­черкнуть, что традиционная терапия гипертрофической кардиомиопатии с помощью Са-блокаторов или р-ад-репоблокаторов менее эффективна при наличии ЖЭ и других желудоч­ковых аритмий, чем лечение корда-роном.

Пролапс створок митраль­ного клапана. Как показали на­блюдения наших сотрудников, луч­шие результаты дают 6-адреноблока-торы; для противоаритмического эф­фекта требуется большая частота их приемов, чем для гипотензивного или противостенокардического действия. Анаприлин в дозе 120 мг в день (раз­деленной на 4 приема) обеспечивает исчезновение или резкое уменьшение числа экстрасистол к 5—7-му дню ле­чения. Эту дозу сохраняют еще 2— 3 нед, затем переходят к поддержи­вающей дозе: 40—80 мг анаприлипа в день. В тех немногих тяжелых слу­чаях ПМК, когда к концу недели вы­является неэффективность анаприли-на, его можно заменить кордароном. Начальную дозу 400—600 мг в день (в 2 приема) больные принимают 10 дней, затем они получают по 200 мг препарата еще 20 дней, далее по 200 мг через день. Экстрасистол становится явно меньше либо они ис­чезают [ и др., 1986].

Гипертоническая болезнь. Первый шаг в лечении экстрасисто-лии — понижение (нормализация) АД. Если экстрасистолы сохраняют­ся, назначают противоаритмические препараты. При синусовой брадикар­дии это будут беллоид, коринфар; при тахикардии — анаприлин. Мы уже упоминали о необходимости воспол­нять потери ионов К+. У больных с ожирением, синдромом SAS в лечеб­ный противоаритмический комплекс вводят оксигенотерапию.

Митральный стеноз. Суще­ствует несколько возможностей для лечения предсердной или желудоч­ковой экстрасистолии: сочетание ди-гоксина и препарата калия (внутрь или внутривенно); дигоксин+ана­прилин +препарат калия; дигоксин вместе с кинилентином по 0,2 г от 1 до 3 раз в день и т. д.

Лечение экстрасистолии представ­ляется обязательным при синдроме WPW, особенно если у больного бы­ли пароксизмы ФП (ТП) или реци-прокной АВ тахикардии. Это прави­ло распространяется и на такие си­туации, как постоянная ЭКС, хирур­гические операции и дача наркоза, период после операций по протезиро­ванию искусственных клапанов, аор-токоронарного шунтирования, вмеша­тельств по поводу врожденных поро­ков сердца. Выбор противоаритми-ческих средств основывается на ука­занных выше принципах. Частая эк-страсистолия должна быть подавлена у беременных женщин (калий, 6-ад-реноблокатор, беллоид, этмозин), у больных с бронхолегочными воспали­тельными процессами (санация ды­хательных путей, кислород, эуфил-лин, дыхательная гимнастика и т. д.). Политопная, полиморфная желудоч­ковая экстрасистолия, связанная с нарушениями кислотно-основного равновесия, обычно исчезает при его нормализации.

РЕЦИПРОКНЫЕ (ЭХО-) КОМПЛЕКСЫ, ИЛИ ВОЗВРАТНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Помещая этот раздел в главу об экстрасистолии, мы следуем тради­ции. В 1915 г. P. White зарегистри­ровал на ЭКГ АВ ритм с интервала­ми R—Р', превышавшими 0,3 с, и желудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сендвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желу­дочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С. Shookhoff предложили для обозначения этого явления тер­мин «возвратная экстрасистола».

В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-, комплексах— особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активи­руются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом. Для возникновения повторного входа тре­буется разделение АВ узла (иногда и пучка Гиса) на 2 канала, отличаю­щиеся своими электрофизиологичес­кими свойствами. Их существование, предсказанное G. Mines (1914), в на­ше время не вызывает сомнения [Мое G. et al., 1956; Rosenbluth A., Rubio R., 1958; Schamroth L., Josho-nis K., 1969; Rosen K. et al., 1974].