Аритмии сердца (стр. 9 )

Реакция неизмененных и гипополя­ризованных волокон Пуркинье в от­вет на одиночный преждевременный экстрастимул имеет общую направ­ленность, однако в количественном отношении она неодинакова. В нор­мальных волокнах Пуркинье автома­тизм временно прерывается с удли­нением первого, возвратного, цикла на 30% по отношению к исходной длине цикла. В гипополяризованных волокнах возвратный цикл равен ис­ходному циклу либо лишь слегка длиннее его. В части случаев преж­девременные экстрастимулы, попа­дающие в определенную фазу авто­матического цикла, могут вызвать аннигиляцию анормального водителя ритма, т. е. его устранение с внезап­ным прекращением выработки им­пульсов. В последующем функция анормального автоматического цент­ра восстанавливается медленно и по­степенно. «Аннигиляции» придается, с современной точки зрения, боль­шое значение при объяснении интер-миттирования парасистолии [Jalife J., Anl/elevitchC., 1980].

Допускается, что анормальный ав­томатизм может быть причиной воз­никновения не только парасистолип, но и некоторых форм очаговых пред-сердньтх тахикардии, ускоренных ритмов. Возможно, что такой же ме­ханизм лежит в основе одной из раз­новидностей желудочковой тахикар­дии (ЖТ) в остром тгериоде инфарк­та миокарда.

Это относится к очаговой автома­тической ЖТ с частотой ритма ^200 в 1 мин, поскольку физиологический автоматизм волокон Пуркинье не мо­жет, как уже упоминалось, дости­гать столь высокого уровня [Crane-field Р., 1975].

ПОСТДЕПОЛЯРИЗАЦИИ И ТРИГГЕРНАЯ (НАВЕДЕННАЯ, ПУСКОВАЯ) АКТИВНОСТЬ

Двумя процессами, названными ностдеполяризациями (afterdepolari-/ations), представлены формы нару­шенного образования импульса, но связанные с автоматическими, т. е. самогенерирующими механизмами. Постдеполяризации — это вторичные подпороговые деполяризации (осцил­ляции мембранного потенциала), ко­торые могут появляться: а) во время 2 и 3 фаз реполяризации ПД — их называют ранними постдеполяриза­циями; б) непосредственно после окончания ПД — их называют задер­жанными, или замедленными, пост­деполяризациями [Cranefield P., 1975, 1977].

Ранние постдеполяризации. .Можно указать два важнейших условия их возникновения и связанных с ними трштерных ритмов. Первое условие: остановка или замедление реполяри-аации ПД, который начинается от до­статочно большого потенциала покоя (между 75 и 90 мВ). Как показали В. Damiano и М. Rosen (1984), изу­чавшие влияние цезия хлорида на ПД волокон Пуркинье собаки, существу­ют два подвида ранних постдеполяри­заций. Одни из них формируются при задержке реполяризации в фазе 2 ПД, т. е. на уровне мембранных потенци­алов от —3 до —ЗОмВ. Другие появ­ляются при задержке реполяризации в фазе 3 ПД, т. е. на уровне мембран­ных потенциалов от —50 до —70 мВ (рис. 9, 10). Напомним, что при та­ком же уровне потенциала мембраны может возникнуть анормальная спон­танная диастолическая деполяриза­ция. Однако анормальный автома­тизм—следствие частичной деполя­ризации мембраны, тогда как ранние иостдеполяризации — результат ее неполной реполяризации.

Рис. 10. Ранние постдеиоляризации. Вли­яние длины цикла стимуляции (CL) на вон иикшшоние ранних ностдшюляризаций и трштерного ритма: но море, удлинения ци­кла возрастает число ранних лостденоля-риуаций (но В. Damiano, M. Rosen).

Второе условие возникновения ранних постдеполяризаций и трштер­ных ритмов — урежепие основного ритма или частоты искусственной стимуляции. В эксперименте можно видеть, как при остановке реполяри­зации в фазе 2 или 3 ПД сначала ре­гистрируются низкоамплитудные под-пороговые колебания мембранного потенциала, направленные кверху, т. е. в сторону более положительных потенциалов. Если частота основного ритма понижается, то происходит по­степенное возрастание амплитуды ранних постдеполяризаций (в основ­ном второго подвида). Достигнув по­рога возбуждения, одна из них вызы­вает образование нового ПД еще до окончания исходного ПД. Этот преж­девременный ПД рассматривается

как триггерный, наведенный, ш>~ скольку он обязан своим возникнове­нием ранней постдеполяризации, ис­ходящей от основного ПД. В свою очередь, второй (наведенный) ПД может за счет своей ранней постдепо­ляризации вызвать третий, тоже триггерный ПД, а третий ПД стиму­лирует четвертый триггерный ПД и т. д. Следовательно, закрепляется пусковая ритмическая активность клеточной мембраны с различным числом импульсов. Надо учитывать, что при чрезмерном урежении основ­ного ритма (или частоты стимуля­ции) амплитуда ранних постдеполя­ризаций начинает понижаться, и ве­роятность появления триггерного рит­ма уменьшается [Rosen M., 1986].

Триггерный ритм, вызванный ран­ними постдеполяризациями, не под­вергается сверхчастому подавлению при коротком периоде стимуляции, но он может быть подавлен при более продолжительном периоде сверх час­той стимуляция. Преждевременным экстрастимулом удается устранить такой триггерный ритм, если проис­ходит гиперполяризация мембраны. В общем, триггерные ритмы этого ти­па исчезают в тот момент, когда по какой-либо причине полностью завер­шается процесс реполяризации, т. е. мембранный потенциал возвращает­ся к своей максимальной физиологи­ческой величине (75—90 мВ).

Естественно, возникает вопрос о причинах, ведущих к задержке репо­ляризации, образованию ранних пост­деполяризаций и триггерных ПД. От­вет мы находим в исследованиях D. Gadsby и P. Granefield (1977), об­наруживших два уровня мембранного потенциала, при которых волокнам Пуркинье свойственна устойчивая электрическая активность. Первый уровень равен —90 мВ, т. е. нормаль­ному потенциалу покоя. Второй уро­вень соответствует —60 мВ, т. е. зоне триггерной активности. Остановка ре-поляризации на последнем уровне и образование ранних постдеполяриза­ций являются, согласно эксперимен­тальным данным В. Damiano, M. Rosen (1984), характерным ответом кле­ток на различные факторы: гиперка-техолемию, гипокалиемию, ацидоз, гипокальциемию, ишемию, воздейст­вие аконитина, N-ацетилновокаина-мида, соталола, цезия хлорида и др. Перерастяжение волокон Пуркинье при большом расширении или анев­ризме левого желудочка тоже создает условия для триггерных возбужде­ний.

Полагают, что следствием этих влияний бывает усиление входящего устойчивого деполяризующего тока, чувствительного к ТТХ (так называе­мого «тока Na+ окна») в фазе плато с удлинением ПД, вместе с торможени­ем фазы 3 реполяризации, что, по-ви­димому, зависит от изменений тока ik, [Coulombe A. et al., 1985]. Еще раньше P. Cranefield (1977) показал, что колебания потенциала в фазах 2 и 3 реноляризации удается подавить верапамилом; в этом факте проявля­ется связь ранних постдеполяризаций с электрогенным Na—Са-обменным механизмом [Fischmeister R., Vas-sort G., 1981] и, возможно, с усилени­ем входящего Са++-тока [January С. et al., 1988]. По последним данным, ранние постдеполяризации на уров­не потенциалов от 0 до —30 мВ свя­заны с входящим Са++ током, пере­носимым через мембранные каналы L-типа [January С., Riddle J., 1989].

Что касается клинического значе­ния ранних постдеполяризаций, то о нем можно судить по результатам ис­следований J. Brachmann и соавт. (1983). С помощью цезия хлорида они вызывали у собак синусовую бра-дикардию, удлинение интервала Q— Т и плеоморфную ЖТ. Авторы пред­полагают, что некоторые формы тахи-аритмий у больных с удлинением ин­тервала Q—Т имеют триггерную при­роду. С. Mendez, M. Delmar (1985) подчеркивают роль этого механизма и формировании парасистолических очагов.

Задержанные постдеполяризации. Это электрические осцилляции в фазе 4 ПД, которым, как правило, пред­шествует гиперполяризация клеточ ной мембраны [Cranefield P., 1977]. Они изучены лучше, чем ранние пост­деполяризации. Последовательность событий здесь такая же, как и при ранних постдеполяризациях. Подпо-роговое, демпфированное колебание мембранного потенциала себя не про­являет. Если же его амплитуда воз­растает, достигая порога возбужде­ния, то возникает наведенный им­пульс—новый, преждевременный ПД (рис. 11). Этот ПД может, в свою оче­редь, быть источником другой порого­вой осцилляции — ПД и т. п. В конеч­ном счете формируется цепь триггер-ных возбуждений.

В эксперименте отмечено, что уве­личение амплитуды задержанных ностдеполяризаций происходит тогда, когда в клетках повышается концент­рация ионов Caf+. Медленный входя­щий Са++-ток не втянут непосредст­венно в этот процесс. Задержанные постдеполяризации генерируются «транзиторным входящим током», (iti), переносимым ионами Na+ и ча­стично К+, но регулируемым внут­риклеточной концентрацией ионов Са++, на которую влияет вхождение ионов Са++ в клетку [Marban E., Tsien R., 1982; Marban E., Smith Т., 1986; Gintant G., 1988].

Триггерную активность, вызывае­мую задержанными постдеполяриза­циями, изучали в волокнах Пуркинье, на которые воздействовали токсиче­скими дозами сердечных гликозидов [Verrier G., 1977; Moak J., Rosen M., 1984], в предсердных клетках коронарного синуса, обработанных кате-холаминами [Wit A., Cranefield P., 1977; Wit A. et al., 1981], при экспе­риментальном инфаркте миокарда [Le Marek H. et al., 1985; Kimura S. et al., 1987], в предсердных и желу­дочковых волокнах человека in vitro [Dangman К. et al., 1982]. В 1988 г. S. Priori и соавт. впервые продемон­стрировали in vivo (у кошек), что за­держанные постдеполяризации мож­но вызвать путем раздражения лево­го звездчатого ганглия.

В отличие от ранних постдеполяри­заций, возникновению (усилению) которых способствует брадикардия, задержанные постдеполяризации сти­мулируются учащением сердечного ритма. Это, по-видимому, происходит при синусовой тахикардии у больных с гипертрофией левого желудочка, кардиомиопатиями, ишемией миокар­да. Вероятно, такой же характер носит «триггерный взрыв» — возникнове­ние осцилляторной активности у не­которых больных вслед за периодом сверхчастой или программированной электрической стимуляции сердца [Wit A., Rosen M., 1983]. Весьма веро­ятно, что триггерную природу имеют ЖТ, вызываемые физической нагруз­кой у больных без ИБС и других ор­ганических заболеваний сердца (см. стр. 309).