Аритмии сердца (стр. 135 )

Лечение пароксизмов ФП (ТП). Показаниями к немедленному прове­дению ЭИТ служат вызванные парок­сизмами ФП и особенно ТП острые нарушения кровообращения (резкое падение АД, ишемия мозга, стено­кардия, отек легких). У 95% боль­ных со свежим пароксизмом через 1—3 с после электрического разря­да восстанавливается устойчивый, «сильный» синусовый ритм с часто­той от 60 до 90 в 1 мин. Подробные сведения об ЭИТ читатель может найти в гл. 5. Еще раз укажем толь­ко на возможность чреспищеводной кардиоверсии. (1989) «.добивался таким способом (на фоне внутривенного наркоза сомбревиноы или гексеналом) восстановления си­нусового ритма в 97,1% пароксизмов ТП типа I и в 65,3% ТП типа II (при разряде до 25 Дж). Увеличение энер­гии разрядов до 50 Дж обеспечивало прекращение пароксизмов ТП типа II в 94,7% случаев.

Что же касается ЭКС, то ФП не от­носится к числу аритмий, подходя­щих для лечения этим методом. Прав­да, при сочетании ФП с выраженной АВ блокадой и редкими желудочко­выми ответами используют времен­ную электрическую стимуляцию же­лудочков для поддержания нужной частоты сердечной деятельности. Вре­менная ЭКС может оказаться быст­рым и эффективным методом лечения пароксизмов ТП типа I, т. е. частого, регулярного предсердного ритма по­рядка 230—340 в 1 мин. Она неэф­фективна в случаях ТП типа II, ког­да частота предсердного ритма > 340 до 430 в 1 мин [Waldo A. et al., 1981]. Надо отметить, что больные с застой­ной недостаточностью кровообраще­ния и пожилые люди, переносящие па­роксизмы ТП, отличаются большей устойчивостью к ЭКС.

Электрическую стимуляцию пред­сердий при ТП типа I осуществляют эндокардиалъным и чреспищеводным методами. При эндокардиальной ЭКС воздействуют на высокие отделы пра­вого предсердия. «Критическая» час­тота биполярной электрической сти­муляции составляет 120—135 (9) % от спонтанного темпа трепетания, а ее «критическая» длительность рав­на в среднем 10 с (от 2 до 22 с). Мо­гут быть использованы 2 способа. При первом из них сверхчастое по­давление начинают со стимуляции на 25—30 импульсов в 1 мин, превыша­ющей ритм ТП. В случае неудачи увеличивают частоту стимуляции еще на 25—30 импульсов в 1 мин, что да­ет восстановление синусового ритма либо переход к ФП, которую легче ре­гулировать сердечными гликозида-ми (см. ниже). При втором способе электрическую стимуляцию с самого начала проводят с постоянной высо­кой частотой.

A. Waldo и соавт. (1981) описали характерные изменения предсердной электоической активности на ЭКГ во время стимуляции предсердий. Если частота ЭКС лишь слегка больше ча­стоты ТП, то образуются сливные предсердные комплексы с длиной цикла стимуляции, указывающие на то, что, хотя искусственные стимулы и влияют на круг re-entry (entrain-ment), ТП не прекратилось. В этом легко убедиться, прервав стимуля­цию. Увеличение частоты стимуля­ции изменяет полярность предсерд-еых волн от двухфазных к отчетливо положительным в отведениях II, III, aVF, что означает прекращение кру­гового движения импульсов и воз­вращение синусового ритма. Иногда, несмотря на достаточную интенсив­ность стимулов и увеличение их про­должительности, «захваты» мышцы предсердий оказываются только пре­ходящими или перемежающимися. В этих условиях следует сместить элек­трод-катетер в другой участок право­го предсердия, что дает нужный ре­зультат. Степень контакта электрода со стенкой правого предсердия, бли­зость электрических стимулов к пет­ле re-entry, дисперсия предсердной рефрактерности, развитие местного фиброза — все эти факторы влияют на успех электрической стимуляции у больных с ТП типа I.

Окончание ЭКС при восстановле­нии синусового ритма можно прово­дить остро или постепенно. Послед­нее, т. е. медленное урежение часто­ты стимуляции до частоты синусово­го ритма, более уместно у больных, о которых известно, что у них имеются дисфункции СА узла. Тем самым пре­дотвращают внезапный переход от ТП к синусовой брадикардии или к асистолии. У части больных между ТП и синусовым ритмом отмечается промежуточная фаза ФП, длитель­ность которой не превышает 1 мин. У 12% больных развивается устойчи­вая ФП [Greenberg M. et al., 1986].

(1983—1988), а затем (1989) исследо­вали условия подавления ТП типа I с помощью чреспищеводной электри­ческой стимуляции предсердий. По­следнему автору удалось восстано­вить синусовый ритм у 79,6% боль­ных, у 13,3% больных ТП перешло в ФП с меньшей частотой сокраще­ний желудочков; в остальных случаях (7,1%) ТП сохранилось. Наиболее эффективными оказались: амплитуда стимулов — 26,3±6,4 В; оптимальная длительность стимуляции —29,4±8 с; частота стимуляции, превышавшая на 15—25% спонтанную частоту ТП. При более низкой частоте ЭКС воз­никал феномен entrainment, при ча­стоте ОКО частоты ТП на 35% обычно развивалась ФП. Выявляет­ся обратная зависимость между про­должительностью периода ТП и эф­фективностью ЭКС [Лукошявичю-те А. И., , 1984]. Предварительное введение больному (внутривенно или внутрь) препарата подкласса IA (например, дизопира-мида) облегчает подавление ТП ти­па I с помощью ЭКС.

Если нет срочных показаний к ЭИТ или к ЭКС, лечение начинают с фармакологических препаратов. Это приходится делать у большинства больных. Давно известно, что почти каждый противоаритмический препа­рат может при благоприятных усло­виях устранить у отдельных больных пароксизм мерцательной аритмии. Если такое средство найдено врачом (или больным), то им, конечно, сле­дует воспользоваться в случае реци­дива аритмии. Картина предстает иной при статистической оценке эф­фектов фармакологических средств: только немногие из них обладают на­дежной активностью и поэтому ши­роко используются для лечения па­роксизмов ФП (ТП).

Нужно сказать об обстоятельствах, способствующих восстановлению си­нусового ритма фармакологическим способом или, наоборот, затрудняю­щих это:

— этиология заболевания сердца, при котором возникают пароксизмы аритмии, сама по себе не влияет на результаты лечения, если только у больных нет значительного повыше­ния КДД в желудочках или больших плевроперикардиальных сращений в области предсердий; для устранения вагусного клинико-патогенетического типа ФП обычно требуется больше усилий, чем гиперадренергического;

— восстановление синусового рит­ма может быть достигнуто рано или поздно и у больных с заметным рас­ширением предсердий: между эффек­тивностью лечения и размерами пред­сердий нет четкой зависимости; все же при очень больших предсердиях (диаметр левого предсердия >5,5— 6 см при М-эхокардиографическом сканировании) успех достигается с трудом и реже, а вероятность сохра­нения синусового ритма явно пони­жается; отрицательное влияние на результат оказывают внутрипред-сердные тромбы и опухоли;

— шансы на быстрое восстановле­ние синусового ритма тем выше, чем раньше начато лечение пароксизма аритмии: если это происходит в пер­вые часы или хотя бы в течение пер­вого дня, ближайший эффект дости­гается более чем у 90% больных; каждый день промедления снижает вероятность успеха и затрудняет ле­чение;

— легче и лучше восстанавливает­ся синусовый ритм при тахикардиче-ской ФП; если же она протекает с бради - или нормокардией, необходи­мо предварительно вызвать учащение (!) сердечных сокращений; при ТП соотношение обратное: лечение чаще удается после того, как желудочко­вый ритм несколько замедлен диги­талисом, верапамилом или пропрано-лолом;

— возможность лекарственного по­давления ФП (ТП) понижается или исчезает у больных с гипокалиеми-ей.

Мы обычно начинаем лечение па­роксизма ФП (ТП) с назначения больному сердечного гликозида. Ис­пользуются два темпа дигитализа-ции: средний и быстрый. При сред­нем темпе внутривенно капельно вво­дят 1 мл 0,025% раствора дигоксина (0,25 мг) вместе с 20 мл 4% раствора калия хлорида (0,8 г) в 150 мл 5% раствора глюкозы; скорость влива­ния — 30 кап в 1 мин. Вместо дигок­сина можно применить 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (0,25 мг), про-тивоаритмическая активность которого несколько ниже. Для восстанов­ления синусового ритма требуется от 1 до 5—7 таких вливаний (1 раз в день). Эффект достигается у 2/з боль­ных, еще не имеющих значительного расширения предсердий.

Быстрый темп дигитализации от­личается большей напряженностью. Раствор дигоксина вводят внутри­венно струйно за 4—5 мии сначала в дозе 0,5 мг, через 4ч — вновь 0,5 мг, через 4ч — 0,25 мг и вновь через 4 ч — 0,25 мг (всего 1,5 мг за 12 ч). С помощью этого метода P. Weiner и соавт. (1983) добивались восста­новления синусового ритма в 85% эпизодов ФП, в среднем через 4 ч от начала лечения (у отдельных боль­ных — через 50 мин — 4 сут). Диги-талисные токсические аритмии воз­никают при таком лечении исклю­чительно редко и немедленно устра­няются вливанием раствора калия хлорида.

Ликвидация пароксизмов ТП про­исходит сложнее, чем пароксиз­мов ФП. Вообще ТП значительно ус­тойчивее (чем ФП) к противоэрит-мическим средствам. Здесь больше показан быстрый темп дигитализа­ции. У 70—80% больных ТП перехо­дит в ФП, которая после немед­ленной отмены дигиталис а преобразуется в синусовый ритм. Иногда синусовый ритм восстанав­ливается без промежуточной фазы ФП. У некоторых же больных ФП за­крепляется. Чаще встречаются слу­чаи дигиталисной интоксикации [Simpson R. et al.. 1986].

Нередко при фармакологическом лечении пароксизмов ФП (ТП) пред­почтение отдают новокаинамиду, ко­торый иногда вводят внутримышеч­но, но обычно внутривенно струйно за 4—5 мин в дозе 5—10 мл 10% ра­створа либо капельно: 10 мл 10% раствора новокаинамида разводят в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хло­рида (скорость вливания — 15— 20 мг/мин). Результаты лечения на­ходятся в прямой зависимости от вре­мени, когда оно начато. Например, P. Fenster и соавт. (1983) добивались восстановления синусового ритма в 90% случаев при длительности ФП^ 1 дня и в 33% случаев при ФП доль­ше 1 дня. Этим исследователям не удалось найти связь между лечебным эффектом новокаинамида и размера­ми левого предсердия у больных. По наблюдениям нашей клиники, ре­зультаты лечения новокаинамидом заметно улучшаются, если его при­меняют через 20—30 мин после вве-дения сердечного гликозида и калия хлорида: синусовый ритм был восста­новлен таким способом у 64% боль­ных, не отреагировавших на дого-спитальном этапе на большую дозу новокаинамида (до 15 мл 10% раст­вора внутривенно).