Аритмии сердца (стр. 31 )

Поскольку тахиаритмиям сердца присуща выраженная спонтанная ва­риабельность и их усиление может не иметь связи с лечением, предлага­ется комплекс признаков (критери­ев), подтверждающих аритмоген-ность противоаритмических препара­тов:

— увеличение в 4 раза за 1 ч чис­ла ЖЭ у больных с острым инфарк­том миокарда (в периоде от его нача­ла до 4—6-й недели заболевания);

— у больных с хронической ИБС и другими заболеваниями сердца уве­личение числа ЖЭ за 1 ч в 10 раз, ес­ли в исходном периоде их было от 1 до 50 в 1 ч; в 5 раз — при исходном количестве от 51 до 100 в 1 ч; в 4 ра­за — при исходном количестве от 101 до 300 в 1 ч; в 3 раза — при исходном количестве >300 в 1 ч (для этого требуется холтеровское мониториро-ваниеЭКГ);

— возникновение ранее отсутство­вавших у больного тахиаритмий (ЖТ), вызывающих гемодинамиче-ские расстройства, не связанные с ка­кими-либо другими причинами; преж­де всего имеются в виду: а) поли­морфная ЖТ, связанная с удлинени­ем интервала Q—Т (препараты под­класса IA); б) непрекращающаяся мономорфная ЖТ с очень широкими комплексами QRS — «синусоидаль­ная» (препараты подкласса 1C) [Le-vine J. et al., 1989].

— учащение приступов тахикар­дии и увеличение ее темпа;

— переход неустойчивой пароксиз-мальной тахикардии (ЖТ) в устой­чивую либо превращение пароксиз-мальной тахикардии в хроническую (постоянно-возвратную);

— более легкое возникновение та­хиаритмий при физической нагрузке по сравнению с исходным периодом;

— более быстрое воспроизведение ЖТ при ЭФИ, чем до лечения;

— затруднения при электроим­пульсной терапии (ЭИТ) за счет по­нижения порога фибрилляции, т. е. повышение порога электрической де-фибрилляции (иногда при введении кордарона или лидокаина) [Echt D. et al., 1989].

— трудности в осуществлении ЭКС вследствие повышения порога кардиостимуляции (случается при воз­действии пропранолола, верапамила, новокаинамида, хинидина, флекаи-нида).

При аритмогенных эффектах отме­няют соответствующий препарат и заменяют его другим, что часто дает нужный результат, либо применяют новый вид лечения на более благо-

Глава 5. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Три терапевтических направления объединяет это понятие: 1) подавле­ние некоторых тахиаритмий (фи-брилляции, трепетания, тахикардии) разрядами высокой энергии — элект­рические дефибрилляции и кардио-версия; 2) подавление некоторых форм тахикардии разрядами низкой энергии — временная противотахи-кардическая электрическая стимуля­ция сердца; 3) повышение частоты сокращений сердца при различных формах брадикардии искусственны­ми стимулами — временная противо-брадикардическая электрическая сти­муляция сердца.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Возможность устранения тахи­аритмий этими методами основыва­ется на сравнительно простом прин­ципе: одновременная деполяризация «критического» числа кардиомиоци-тов и последующий выход их из со­стояния рефрактерности обеспечива­ют восстановление контроля над сердцем основного водителя ритма — СА узла. Отечественным ученым во главе с принадлежит заслуга создания первого конденсаторного дефибриллятора постоянного тока (ДС — direct current) и разработки приятном фоне. Обязательным пред­ставляется лечение застойной недос­таточности кровообращения (капто-прил и др.). Появились клинические данные, указывающие, что аритмо-генные эффекты флекаинида и энка-инида можно устранять пропранололом (по 20 мг через 6 ч) [Myerburg R. et al., 1990] теоретических основ дефибрилляции сердца [, , 1939; и др., 1947, 1957, 1977]. В конце 50-х годов ­невский, распростра­нили метод электроимпульсной тера­пии (ДС) на тяжелые наджелудоч-ковые нарушения ритма. В после­дующем его широкому внедрению в кардиологическую практику способ­ствовали работы 3. И. Янушкевичуса (1965—1968), и со-авт. (1970), и со-авт. (1979—1985) и многих других клиницистов Советского Союза.

За рубежом развитие этого метода шло более сложным путем. В 1956 г. P. Zoll предложил проводить дефи-брилляцию сердца на закрытой груд­ной клетке с помощью аппарата, ге­нерировавшего переменный ток (АС — alternating current). Только через 6 лет В. Lown и сотр. примени­ли дефибриллятор, воздействовав­ший на сердце разрядами постоянно­го тока. По своему устройству этот прибор мало отличался от модели Гурвича. В наше время в электриче­ских дефибрилляторах конденсатор­ного типа используется постоянный ток: вырабатываются импульсы си­нусоидальной, в части случаев — прямоугольной или трапециевидной формы.

Аппараты, посылающие к сердцу импульсы переменного тока, вызыва­ют более тяжелые повреждения миокарда, чаще провоцируют переход ЖТ в ФЖ и не столь уж редко ока­зываются неэффективными при ФЖ у больных в остром периоде инфарк­та миокарда [Resnekov L., 1980]. Правда, разряды постоянного тока тоже могут осложняться ФЖ, но это случается значительно реже — в 0,4—1,7% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; и др., 1985]. Здесь необходимо дать по­яснение. Если при лечении ФЖ элек­трический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устра­нении тахикардии приходится счи­таться с возможностью попадания разряда в уязвимую (ранимую) фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, В. Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсное лечение желудоч­ковых и наджелудочковых тахикар­дии разрядами, попадающими в зара­нее выбранную точку сердечного цик­ла, в частности через 20—30 мс после вершины зубца R, т. е. в удалении от фазы уязвимости. Сигнал на включе­ние разряда подает электронное уст­ройство — синхронизатор, связанный с дефибриллятором постоянного то­ка. Этот комплекс был назван Лауном кардиовертером. Соответственно кардиоверсия — это синхронизиро­ванный электрошок постоянным то­ком, т. е. использование синхронизи­рованных с сердечным циклом элект­рических разрядов для лечения тахи­кардии. Электрическую дефибрилля-цию и кардиоверсию часто объединя­ют под названием «электроимпулъс-ная терапия» (ЭИТ).

Основным методом ЭИТ является наружная, трансторакалъная (чрез-грудная) электрическая дефибрилля-ция или кардиоверсия, при которой оба электрода помещают на грудную клетку (один из них — над областью сердца). Кроме того, существует ме­тод внутренней (околосердечной] ЭИТ, когда электроды непосредствен­но прикладывают к сердцу, напри­мер в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке. Известен также метод чреспищеводной ЭИТ с введением одного из электро­дов в пищевод на уровне предсердий, другой передний электрод располага­ют в области сердечной тупости. К этому приему иногда прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, устойчивыми к трансторакальным электрическим разрядам [Лукошяви-чюте А. И. и др., 1978]. (1989) применил для чреспищевод­ной кардиоверсии специальные двух­полюсные угольные электроды с меж­электродным расстоянием 2,5 см и суммарной площадью контактных по­верхностей 10, 15 см2. Дистальный электрод пищеводного зонда соединя­ют с катодным контактом дефибрил-лятора, а проксимальный — с анод­ным контактом. Предпринимаются попытки использовать метод чреспи­щеводной кардиоверсии для подавле­ния злокачественных желудочковых тахиаритмий (разрядами малой энер­гии) [Cai Junchang et al., 1989]. Наконец, разработан метод транс­венозной внутрисердечной ЭИТ, осуществляемой через специальный многополюсный катетер, конец ко­торого устанавливают в верхуш­ке правого желудочка. Дистальная пара электродов служит катодом, проксимальная пара электродов у места соединения верхней полой ве­ны с правым предсердием образует, анод. Метод используют в «коронар - ! ных» палатах при опасных для жиз - [ ни рецидивирующих желудочковых j тахикардиях [ и др., 1987; ; Saksena S. et al., 1987].

Все четыре метода ЭИТ отличают­ся друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и, разумеется, энергией электриче­ского разряда (электрошока). Ее принято измерять в джоулях (Дж), или ватт-секундах (Вт-с), а также в величинах напряжения заряда кон­денсатора, необходимого для получе­ния определенной энергии. Между количеством энергии (Е) в Дж, ем­костью конденсатора (С) в микрофа­радах (мкФ) и напряжением его заряда (V) в вольтах существует сле­дующая зависимость:

С • 10—6 - V2 Е = ————g————' Дж'

Приведем примеры пересчета. В отече­ственном аппарате ДИ-1 с емкостью 25 мкФ при зарядке до 6 кВ можно получить энергию, равную: 450 Дж.

25 • 10-6 . (6000)2

В аппарате ДИ-3 с емкостью 16 мкФ при зарядке 6 кВ энергия разряда составит 288 Дж.

При чреспищеводной электриче­ской кардиоверсии или внутренней (околосердечной) ЭИТ энергия раз­ряда составляет 12,5—25 Дж. Энер­гия разряда при эндокардиальной (внутрисердечной) ЭИТ колеблется у разных больных от 2,5 до 15 Дж (в единичных случаях—до 25—40 Дж). Ниже рассматриваются особенности трансторакальной ЭИТ.

Трансторакальную электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию проводят по экстренным показаниям и в плановом порядке. Если клиниче­ская ситуация (фибрилляция, трепе­тание желудочков) требует немед­ленного воздействия на сердце для восстановления его сокращений, де­фибрилляцию осуществляют сразу же без подготовки. Тщательные на­блюдения показали, что у 80—90% больных с массой тела до 90 кг на­чальная энергия электрического раз­ряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения возникают заметно реже, в частности АВ блокада [Weaver W. et si., 1983; Ewy G., 1987]. Если первым разрядом не удается прервать ФЖ, его тотчас же повторяют с энергией 200 Дж, и далее поступают так, как указано на схеме [КегЬег R., 1987].