Аритмии сердца (стр. 56 )

Непосредственное отношение к скрытому ВА узловому проведению имеют так называемые постпониро-ванные компенсаторные паузы. Если после интерполированной ЖЭ сину­совый импульс проводится с очень длинным интервалом Р—R, то оче­редной синусовый рубец Р может оказаться блокированным из-за еще сохраняющейся рефрактерности (ко­роткий интервал R—P). Вследствие этого длинная пауза будет распола­гаться не за ЖЭ, а через один сер­дечный цикл (рис. 72). Иногда пост-понированная компенсаторная пауза появляется через два сердечных цик­ла.

Поскольку клиническое значение ЖЭ, исходящих из разных участков миокарда, неодинаково, приобретает актуальность их топическая диагно­стика. Прежде всего различают пере­городочные и париетальные ЖЭ. Электрокардиографическая диагно­стика перегородочных ЖЭ, на долю которых приходится от 4 до 18% ЖЭ [Hayashi Н. et al., 1988], все еще раз­работана слабо. Место их возникно­вения находится на близком расстоя­нии от обеих ножек, поэтому не про­исходит существенного запаздыва­ния возбуждения одного из желудоч­ков, и комплекс QRS расширяется умеренно. Если перегородочная экст­расистола не проводится ретроградно к предсердиям, то на ее сегменте ST виден синусовый зубец Р с положи­тельной полярностью в отведениях II, III, aVF. На ЭПГ при этих экс­трасистолах не должно быть началь­ного потенциала Н; такой потенциал указывает на стволовой, наджелу-дочковый, источник экстрасистолы (из АВ соединения). Иногда в ЖЭ ретроградный потенциал Н может опережать волну V и имитировать проведение импульса сверху вниз, от ствола к желудочкам, однако этот ложный интервал Н—V бывает очень коротким (<30 мс).

Перегородочные ЖЭ не следует отождествлять с изредка встречаю­щимися ЖЭ с узкими комплексами QRS. Механизмы таких экстрасистол могут быть различными. В одном случае эктопический импульс выра­батывается у основания высоко рас­положенного задненижнего разветв­ления левой ножки и затем без за­паздывания распространяется по ос­тальным разветвлениям пучка Гиса. В других случаях ЖЭ с комплекса­ми QRS^O,09 с имеют вид блокады передневерхнего или задненижнего разветвления левой ножки. Меха­низм этих экстрасистол — macrore-entry в петле, антероградным кана­лом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом — второе раз­ветвление левой ножки. Как при од­ном, так и при другом варианте «уз­ких» ЖЭ может регистрироваться ретроградный потенциал Н, не имею­щий устойчивой связи с предсердной волной А (ЭПГ). Кроме того, если возникает ложный интервал Н—V, то он бывает более коротким (<30 мс), чем истинный интервал Н—V ство­ловых экстрасистол.

Существует еще один механизм образования узкого комплекса QRS ЖЭ. Когда у больного с полной бло­кадой ножки появляется поздняя ЖЭ (на сегменте Р—R) из той же ножки, то асинхронизм в возбуждении желу­дочков одномоментно устраняется. После синусового зубца Р располага­ется узкий сливной комплекс QRS, имитирующий исчезновение блокады ножки. На ЭПГ интервал Н—V бу­дет истинным и имеет продолжитель­ность, обычную для синусового им­пульса.

Париетальные экстрасистолы (82— 96% всех ЖЭ) генерируются в сво­бодных стенках левого и правого же­лудочков. Попытку определить место их возникновения по форме комплек­сов QRS предпринял еще В. Эйнтхо-вен. В 1969 г. М. Rosenbaum предло­жил топографическую классификацию ЖЭ, основанную на векторном анализе комплексов QRS. Известное правило Розенбаума гласит: резуль­тирующий вектор QRS экстрасисто­лы имеет направление в сторону про­тивоположного желудочка. Автором были обозначены 4 класса экстрасис­тол, исходящих из обоих желудоч­ков.

Последующее изучение этого воп­роса, в частности ЭФИ с использова­нием эндокардиального картографи­рования, продемонстрировало ограни­ченность наших возможностей опре­делять источник желудочковой экто­пической активности по форме экс­трасистолических комплексов QRS. М. Josephson и соавт. (1978), L. Но-rowitz и соавт. (1980) обнаружили, в частности, что у больных, перенес­ших инфаркт миокарда, экстрасисто­лы с комплексами QRS в виде блока­ды левой ножки генерировались не в правом, а в левом желудочке. К. Fujo и соавт. (1985) вызывали у больных ИБС острую ишемию миокарда вве­дением эргоновина. Вследствие спаз­ма левой передней нисходящей коро­нарной артерии появлялись ЖЭ как с признаками блокады правой ножки и отклонениями оси QRS вверх или вниз, так и с признаками блокады ле­вой ножки.

При анализе причин нарушения правила Розенбаума нужно исходить из следующего. Поскольку ЭКГ в большей мере отражает субэпикарди-альные, чем субэндокардиальные, электрические процессы, многие ЖЭ могут, преодолевая значительное рас­стояние от эндокарда к эпикарду, из­менять свою форму. Еще большее значение имеют нарушения проводи­мости в поврежденном (ишемиче-ском) миокарде.

В неосложненных условиях век­торная топическая диагностика ЖЭ возможна, хотя тоже не всегда на­дежна. В литературе встречаются различные предложения о топиче­ской диагностике ЖЭ [, 1984; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; , , 1985; Talbot S. и Dreifus L., 1975; Klein M. et al, 1976; Elizari M., 1980; Sharma P., Chung E., 1980; Rabkin S. и Ohmae M., 1982]. Если использо­вать данные, полученные A. Castella-nos и соавт. (1970) при электриче­ской стимуляции правого желудоч­ка, и критерии, указанные Н. Wax-man, M. Josephson (1982) для лево-желудочковых экстрасистол, то мож­но выделить 7 основных зон образо­вания экстрасистол:

Правожелудочковые экстра-систолы (в грудных отведениях в виде блокады левой ножки):

— зона 1 — пути притока: ось QRS = = 0±15°;

— зона 2 — верхушка правого желудоч­ка: ось QRS<-15°;

— зона 3 — пути оттока: ось QRS>15°.

Левожелудочковые экстра­систолы (в грудных отведениях в виде блокады правой ножки):

— зона 4 — левая сторона межжелудоч­ковой перегородки: QS в Vi и V2;

— зона 5 — нижневерхушечная область: QS в I, Vg и Ve; ось QRS отклонена кверху;

— зона 6 — заднебоковая стенка: выра­женный R в V2 и Vs; ось QRS нормальная, от 0 до 90°;

— зона 7 — переднебазальная: выра­женный R в V2 и Ys; ось QRS отклоняется вниз или вправо.

Т. Bashore и соавт. (1986) приме­нили метод радионуклидного скани­рования для определения источника ЖЭ. Они получили совпадение с электрокардиографическими призна­ками (7 зон) у 84% больных. Наибо­лее трудно распознаются перегоро­дочные ЖЭ.

Если ЖЭ зарегистрированы толь­ко в стандартных и (или) усиленных отведениях от конечностей, их топи­ческая диагностика становится еще более сложной. Наш опыт показыва­ет, что в подобных случаях лучше ру­ководствоваться правилом электриче­ских позиций (по Вильсону), т. е. мысленно переносить ЖЭ из стан­дартного отведения в отведения Vi или vg соответственно электрической позиции сердца у больного. Напри­мер, допускается, что при горизон­тальной электрической позиции ЖЭ с комплексом QRS, направленным кверху в отведении I или aVL, будет иметь такое же направление в отве­дениях Vs-e. Следовательно, это пра-вожелудочковая экстрасистола и т. д. Однонаправленные кверху ЖЭ в I и III, aVL и aVF отведениях исходят обычно из базальных отделов право­го, реже — левого желудочка. Одно­направленные книзу ЖЭ имеют, по-видимому, источник в верхушечной области левого желудочка.

ЖЭ на фоне нерегулярного основ­ного ритма, в частности ФП. В 1955 г. R. Langendorf и соавт. постулировали так называемый «закон бигеминии» (the rule of bigemini). Согласно это­му закону, существует связь между длительностью основного желудочко­вого цикла и возникновением ЖЭ. Длинные интервалы R—R способст­вуют образованию экстрасистол, ко­роткие — тормозят. Компенсаторная пауза после ЖЭ образует длинный интервал R—R, а это, в свою оче­редь, стимулирует появление новой ЖЭ и т. д. Так закрепляется бигеми-нальный или другой аллоритмиче-ский экстрасистолический ритм.

Скрытые ЖЭ. Существование скры­той желудочковой экстрасистоличе­ской бигеминии следует заподозрить, если на фоне явной желудочковой бигеминии на ЭКГ имеются участки без ЖЭ и в межэктопических интер­валах число синусовых комплексов нечетное. Это число равно 2п—1, где п — количество пар синусовых ком­плексов. При скрытой желудочковой тригеминии число синусовых ком­плексов в межэктопических интерва­лах равно Зп—1, где п — количество пар синусовых комплексов. При скрытой квадригеминии это число равняется 4п — 1, где п — количест­во групп из 3 синусовых комплексов и т. д. [, 1978; Scham-roth L., Marriott J., 1961, 1963; Levy M. et al., 1977]. Скрытые ЖЭ имеют ряд особенностей: они не подчиняют­ся «закону бигеминии»; при частой электрической стимуляции скрытая экстрасистолическая бигеминия ста­новится явной, тогда как обычная экстрасистолическая бигеминия подавляется частой стимуляцией; пере­ход скрытой экстрасистолической би-геминии в скрытую тригеминетто со­провождается укорочением интерва­лов сцепления регистрируемых ЖЭ (и наоборот); правда, такая же зави­симость наблюдается и при явной б ч тригеминии [Schamroth L., 19851.

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ, ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

У 2/з людей со здоровым сердцем удается при суточной мониторной ре­гистрации ЭКГ уловить ЖЭ, чаще они встречаются у более пожилых лиц. За сутки у 80% этих людей ре­гистрируются меньше 24, у 5% — меньше 240, у 10% —меньше 2400, наконец, у 5 % — больше 2400 ЖЭ [Luderitz В., 1981]. Изолированные мономорфные экстрасистолы почти в 3/4 случаев исходят из правого желу­дочка [Sharma P., Chung E., 1980; Hayashi H. et al., 1988].