Аритмии сердца (стр. 26 )

Необходимо коснуться вопроса о внутривенном введении этацизина. Литература пока бедна сведениями на этот счет. Опыт нашей клиники показывает, что струйное введение препарата в дозе 50 мг может ослож­няться развитием внутрипредсерд-ной и внутрижелудочковой блокады, усилением ЖТ и возникновением ФЖ, особенно у больных, перенес­ших инфаркт миокарда. Внутривенно струйно (медленно!) лучше вводить дозу порядка 25—35 мг (<1 мг/кг) [Шугушев X. X. и др., 1984; , 1988]. Между тем внутривен­ное капельное вливание этацизина (50 мг в 150 мл 5% раствора глюко­зы) часто устраняет приступы ЖТ, устойчивой ко многим другим проти-воаритмическим средствам; эта про­цедура обычно проходит без ослож­нений.

Большинство больных, принимаю­щих однократно 100—150 мг этаци­зина, ощущают легкое головокруже­ние, иногда появляется диплопия; побочные реакции обычно исчезают в течение 1—2ч или несколько поз­же. При хроническом лечении такие симптомы появляются сравнительно редко, но удлиняется интервал Р—R и расширяется комплекс QRS; воз­можны и более тяжелые аритмоген-ные эффекты (ЖТ, ФЖ). Препарат противопоказан больным с блокада­ми в системе Гиса — Пуркинье, кардиомегалией.

Аллапинин. Новый препарат, со­зданный в Институте химии расти­тельных веществ Академии наук Уз­бекской ССР, представляет собой гид­робромид лаппаконитина, выделяе­мого из растения Aconitum leucosto-mum [, Садритди-нов Ф. С.. 1985]. При ЭФИ у 11 больных и соавт. (1988) наблюдали под воздействием аллапинина укорочение ЭРП пред­сердий, АВ узла, системы Гиса — Пуркинье. По мнению цитируемых ис­следователей, это необычно и затруд­няет точное определение места алла­пинина среди препаратов класса I.

В эксперименте аллапинин устра­нял желудочковые аритмии, вызван­ные аконитином, в том числе ФЖ. Он предотвращал развитие желудочко­вых аритмий, связанных с воздейст­вием бария хлорида, а также пони­жал на 70—100% число ЖЭ у собак в поздней аритмической стадии ин­фаркта миокарда (по Харрису). В клинических исследованиях С. Ф. Со­колов и соавт. (1988) тоже отметили высокую эффективность этого препа­рата при желудочковых аритмиях. и соавт. (1987, 1988) сообщили о выраженном лечебном и профилактическом действии аллапи­нина у некоторых больных с парок­сизмами ФП (см. гл. 17). При приеме внутрь аллапинина до еды (по 25— 50 мг 2—3 раза в день) начало его действия проявляется через 1—2 ч, максимальный эффект—через 4—6 ч, продолжительность действия — до 8 ч (без угнетения сократительности миокарда). Одновременное примене­ние других противоаритмических пре­паратов не влияет на фармакокине-тику аллапинина [Аднан Абдалла и др., 1989] Биодоступность аллапини­на — около 39 %. Препарат может вы­зывать побочные реакции: головокру­жение, головную боль, диплопию, атаксию, удлинение интервала Р—R и расширение комплекса QRS. Про­тивопоказания к назначению: СССУ, АВ и внутрижелудочковые блокады [, 1988].

Пропафенон (ритмонорм, пролеко-фен). Препарат хорошо всасывается, однако его биодоступность составля­ет в среднем только 49 %, что указы­вает на значительный эффект перво­го пассажа в печени. Противоарит-мическое действие пропафенона гид­рохлорида при приеме внутрь прояв­ляется через 30 мин и нарастает к 3 ч; его длительность колеблется у разных больных от 4 ч до 8—10 ч, а иногда до 24 ч, т. е. действие препа­рата может распространяться и на рочное время. Между дневной дозой пропафенона и его средней равновес­ной концентрацией в плазме нет ли­нейной зависимости. Отмечаются большие индивидуальные колебания концентрации пропафенона в плазме, при которой происходит подавление ЖЭ. При приеме внутрь 150 мг пре­парата эффективная концентрация лежит в пределах 0,075—0,336 мкг/л (средняя —0,17 мкг/л); при дозе 300 мг—от 0,177 до 0,668 мкг/л (средняя — 0,41 мкг/л) [Frabetti L. et si., 1986]. Вслед за внутривенной инъекцией пропафенона подавление аритмии происходит уже на 1-й ми­нуте и сохраняется до 30 мин. Сред­ний период полувыведения пропафе­нона составляет 6 ч с колебаниями от 2,4 до 11,8 ч. Лишь 1% неизме­ненного препарата выделяется с мо­чой, поэтому ослабление функции пе­чени ведет к накоплению препарата в плазме.

Не изменяя потенциала покоя, пропафенон понижает Vmax фазы О ПД и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных желу­дочковых волокнах. ЭРП желудочков удлиняется не более чем на 10%. Препарат замедляет проведение в АВ узле и в системе Гиса—Пуркинье (интервал Н—V возрастает на 10— 33%), а также в ДП при синдроме WPW. Интервал Q—Т укорачивает­ся. Препарат показан при приеме внутрь прежде всего для лечения же­лудочковых аритмий. Внутривенно пропафенон вводят в дозе 1—2 мг/кг массы тела. Он подавляет и предот­вращает приступы ЖТ (у 53—64% больных), а также приступы АВ ре-ципрокной ПТ у больных с синдро­мом WPW. Особенно чувствительны к пропафенону аритмий, опосредован­ные адренергическими механизмами (слабое (З-адреноблокирующее дей­ствие). Наблюдается, в частности, урежение частоты пароксизмов ад-ренергической формы ФП [Schlep-рег М., 1987]; в некоторых случаях хронической ФП происходит восста­новление синусового ритма. Побоч­ные реакции возникают в процессе лечения пропафенояом у 13—17% больных (слабость, головокружение, дезориентирование, ухудшение зре­ния, потеря аппетита, рвота). Рас­ширение комплекса QRS больше, чем на 20%, отчетливое удлинение интервала Р—R, расщепление зубца Р — все это служит указанием к пре­кращению лечения или к снижению дозы. Проаритмические эффекты пропафенона регистрировались у 5,6% больных [Somberg J. et al., 1988]. С осторожностью следует на­значать препарат больным с застой­ной недостаточностью кровообраще­ния. Противопоказания к лечению пропафеноном: АВ блокады II и III степени, СССУ, обструктивные забо­левания легких, печеночный холе-стаз.

ПРЕПАРАТЫ КЛАССА II

Блокаторы в-адренергических ре­цепторов. В табл. 3 приведены дан­ные о фармакокинетике некоторых наиболее известных в-адреноблокато-ров.

В низких концентрациях пропра-нолол не изменяет электрофизиоло­гические параметры в изолирован­ных волокнах Пуркинье или в мы­шечных волокнах. Однако при высо­ких концентрациях пропранолола в волокнах Пуркинье происходит по­нижение Ушах, амплитуды ПД и уко­рочение его продолжительности за счет фазы 2.

Известно, что во время острой ишемии желудочкового миокарда ПД укорачиваются, а проводимость за­медляется. После введения B-адре-ноблокатора время проведения в ишемической зоне еще больше воз­растает, а ПД удлиняются [Singh В.. Nademanee К., 1987; Venditti F. et al., 1987]. Пропранолол и многие другие B-адреноблокаторы уменьшают ско­рость спонтанной диастолической де­поляризации на всех уровнях мем­бранного потенциала, особенно, если автоматизм клеток СА узла и других водителей ритма усилен под воздей­ствием катехоламинов.

Таблица3 Фармакокинетика некоторых в-адреноблокаторов при приеме внутрь

Препарат	Дневная доза, 4J1'	Всасыва­ние, %	Эффект первого пас­сажа, %	Биодо-ступ-ность, %	Период полувы­веде­ния, ч	Гл гделеч'пе с мочой в неизменен­ном виде, %
Пропраиолол	100	90	60	30	2-3	1
Окспренолол	160	90	40	50	1-2	3
Пиндолол	15	90	13	87	3—4	35
Надолол	80	34	0	34	10-12	34
Тимолол	30	90	25	75	2—5	5
Атенолол	200	50	10	50	0—9	40
Алоронолол	400	90	Большой	15	2-3	1
Метопролол	300	90	50	50	3- 4	3
Ацебуталол	300	70	30	50	3-4	18
Соталол	240	80	0	80	7—15	75
Лабеталол	600	90	60	33	2—4	4

Острая про-тивоаритмическая активность этих препаратов в основном связана не с хинидиноподобными эффектами, а с присущим им фундаментальным свойством блокировать в-адренергические рецепторы, т. е. с защитой сердца от избыточных нервно-симпа­тических стимулов. Подтверждением такой концепции служат сравнитель­ные данные о рацемическом пропранололе и его d-изомере. Оба они оказывают равное хинидиноподобное действие, но d-изомер в 100 раз слабее блокирует в-адренорецепторы и значительно уступает рацемическому пропранололу как противоаритмическое средство. Надо также учитывать, что для мембрано-депрессантного эффекта требуются заметно большие дозировки этих препаратов, чем для подавления аритмии [Kowey P. et al., 1987]. Кро­ме того, некоторые в-адреноблокаторы, лишенные мембранодепрессантного действия, оказываются весьма эффективными в лечении аритмий (тимолол, надолол, атенолол). У анестезированных собак препараты этого класса подавляют аритмии, вы­званные передозировкой дигиталиса, а также устраняют желудочковые эктопические комплексы, стимулиро­ванные симпатической нервной си­стемой. Отмечена способность в-адреноблокаторов повышать порог ФЖ в ишемическом миокарде. У больных людей главные электрофизиологиче­ские эффекты B-адреноблокаторов выявляются в СА и АВ узлах. Замед­ляется синусовый ритм, удлиняются интервал А—Н, ФРП и ЭРП в АВ узле, слегка укорачивается интервал Q—Т (5%), не меняются ЭРП пред­сердий, желудочков, системы Гиса— Пуркинье, интервал И—V. При дли­тельном применении B-адреноблока­торов может произойти удлинение ЭРП желудочков (на 8—10%), что, возможно, имеет некоторое значение для противоаритмических эффектов в-адреноблокаторов.