Аритмии сердца (стр. 110 )

ВВФСУ оценивают по длине мак­симальной преавтоматической пау­зы, т. е. вред-генного интервала от

предсердного возбуждения в ответ на последний искусственный стимул до первого спонтанно возникшего возбуждения СА узла (соответст­вующего ему зубца Р). Доказатель­ство, что первый спонтанный зубец Р имеет синусовое происхождение, по­лучают, одновременно регистрируя ЭГ высоких отделов правого пред­сердия и ЭКГ в трех стандартных отведениях от конечностей. Дри чреспищеводной стимуляции часто ограничиваются записью ЭКГ в этих отведениях.

Обычно ВВФСУ удлиняется при учащении стимуляции, достигая у здоровых людей максимального зна­чения при частоте между 118 и 130 (140) в 1 мин и при более низкой частоте (70—90 в 1 мин) —у мно­гих больных с СССУ. При дальней­шем повышении частоты стимуля­ции до 150—170 в 1 мин ВВФСУ начинает укорачиваться из-за раз­вития предсердно-синусовой блока­ды входа, что было подтверждено в эксперименте [ Strauss H., 1981]. У лиц пожилого возраста бло­када входа в СА узел возникает на более низких частотах стимуляции. Естественно, что блокада входа пре­пятствует полному подавлению ав­томатизма С А узла, и спонтанный синусовый импульс появляется раньше.

В норме ВВФСУ обычно меньше 1400 мс [Rosen К. et al., 1971] либо равняется 1040±56 мс [Mandel W. et al., 1971], 958±149 мс [Engel T. и Schaal S., 1973]. Как у детей, так и у здоровых пожилых людей этот показатель мало отклоняется от средней величины для общей попу­ляции [Kulbertus H. et al., 1975; Jabek S. et al., 1976].

Поскольку степень подавления СА узла при его сверхчастой стимуля­ции зависит от исходной длины си­нусового цикла, в показатель ВВФСУ вносят поправку на длину синусо­вого цикла, получая тем самым кор­ригированное ВВФСУ, или/ГЯВФСУ (CSNRT) (Рис. 148).

Рис. 148. Определение ВВФСУ; максимальная преавтоматическая пауза=1800 мс; средний синусовый цпкл=980 мс. КВВФСУ=820 мс.

= КВВФСУ, мс = ВВФСУ, мс —ССЦ, мс, где ССЦ — средний синусовый цикл, измеряемый по длине 4—5 спонтанных синусовых циклов перед каждой очередной серией стимуля­ции предсердий. У здоровых людей величины КВВФСУ колеблются в пределах 375—533 мс. В последние годы принята верхняя граница нор­мы 450 мс [Yee R., Strauss H., 1987]. Ряд авторов по-прежнему считают таким пределом 525 мс. Для метода чреспищеводной стимуляции пред­сердий показатель нормы выше на 40—50 мс; примерно такое время затрачивается на прохождение им­пульсом расстояния от пищевода к СА узлу [ и др., 1983; , 1985; , 1985]. ВВФСУ и КВВФСУ хорошо воспроизводятся при повторных ис­следованиях с интервалами в не­сколько дней или месяцев.

Существует и другой метод кор-ригирования ВВФСУ. Его величину делят на длину спонтанного синусо­вого цикла. Верхняя граница нормы для этого отношения равняется 1,61 для лиц со спонтанным циклом ко­роче 800 мс и 1,83 — для лиц со спонтанным синусовым циклом длин­нее 800 мс. Е. Gang и соавт. (1983) сравнивали длину постстимуляци-онных пауз и спонтанных посттахи-кардических пауз. Они оказались близкими у лиц без СССУ в тех слу­чаях, когда совпадала частота ис­кусственного и естественного рит­мов. Это указывает на общность ме­ханизмов сверхчастого подавления автоматизма СА узла при различных тахисистолиях. Среди этих механиз­мов ведущую роль, по-видимому, иг­рает высвобождение ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва под влиянием частого ритма. Допол­нительное значение имеют такие факторы, как изменения проницае­мости мембраны и ионных токов в автоматических клетках СА узла [Kerin N. et al., 1983].

В практической работе не столь уж редко можно встретиться с ситуаци­ей, когда у больного с несомненными клиническими и (или) электрокардиографическими признаками СССУ (длинные спонтанные паузы) отсут­ствует удлинение        КВВФСУ (ВВФСУ). По сводным материалам, приводимым D. Benditt и соавт. (1987), чувствительность метода из­мерения этих показателей у больных с дисфункциями СА узла составляет в среднем 45%  от 18 до 69%), хотя его специфичность достигает 95%. и соавт. (1987) на­шли, что чувствительность показате­ля КВВФСУ у больных с СССУ рав­няется в среднем 61,5%, а специ­фичность — 97,8%.

Некоторые кардиологи полагают, что относительно низкая чувстви­тельность обесценивает значение этих электрофизиологических пока­зателей. Такая точка зрения пред­ставляется нам излишне пессимис­тической по следующим соображени­ям. Во-первых, повторные ЭФИ (в основном чреспищеводные через 2— 3 дня) все-таки выявляют патологи­ческую функцию СА узла [Григо­ров С. С. и др., 1987]. Во-вторых, в большинстве неясных случаев име­ется возможность судить о причинах отклонения величин КВВФСУ (ВВФСУ) от ожидаемых. Ниже эти причины обсуждаются:

1. Мы уже упоминали, что блока­да входа в С А узел (атриосинусовая блокада), возникающая на фоне час­той стимуляции, может воспрепятст­вовать проникновению части им­пульсов в СА узел, что ведет к уко­рочению преавтоматической паузы.

2. Иногда бывает трудно измерить ВВФСУ, потому что вслед за пре­кращением стимуляции регистриру­ется выскальзывающий предсердный комплекс, т. е. зубец Р несинусового происхождения; очевидно, что ин­тервал выскальзывания будет коро­че величины ВВФСУ.

3. Случается, что первый спонтан­ный синусовый зубец Р появляется с интервалом, более коротким, чем исходный ССЦ; подобное ускорение синусового ритма отмечается и в по­следующих циклах, что можно объ­яснить усилением нервно-симпатических воздействий (выделение но-радреналина) на СА узел в ответ на сверхчастую стимуляцию предсер­дий.

4. К укорочению преавтоматичес-кой паузы приводит и re-entry, воз­никающее иногда в С А узле.

5. Следует упомянуть о не столь уж редких случаях, когда преавто-матическая пауза оказывается коро­че нескольких последующих интер­валов Р—Р (обычно со 2-го по 10-й). Эти длинные интервалы, получив­шие название «вторичных» пауз, встречаются только у больных с СССУ, что приобретает диагности­ческое значение [Benditt D. et al., 1976]; для расчета КВВФСУ исполь­зуют максимальную паузу.

6. У части больных под влиянием сверхчастой стимуляции предсердий развивается блокада выхода из СА узла; она может способствовать зна­чительному удлинению преавтомати-ческой паузы, создавая ложное пред­ставление о выраженном угнетении автоматизма СА узла [Gomes J. et al., 1982].

7. Разграничение органических и регуляторных дисфункций СА узла и вообще лучшая оценка его состоя­ния достигаются с помощью фарма­кологических проб и полной вегета­тивной блокады, описанной выше. В норме КВВФСУ после внутривенно­го введения атропина сульфата (0,04 мг/кг) <350 мс; после внутри­венного введения обзидана (0,20 мг/кг) <514 мс; после полной веге­тативной блокады <400 мс (при чреспищеводной стимуляции пред­сердий <450—460 мс) [, 1985; Desal J. et al., 1981]. По дан­ным и соавт. (1987), чувствительность        показателя КВВФСУ после медикаментозной ве­гетативной блокады возрастает до 83,1%, а специфичность = 97,8%.

Разумеется, и фармакологические пробы не лишены погрешностей. Ат­ропин может удлинить преавтомати-ческую паузу за счет облегчения входа импульсов в СА узел. Обзидан способен ее укоротить, вызывая блокаду входа в СА узел [Vallin H. et al., 1980]. Все это случается не столь уж редко. Например, О. Narula и со­авт. (1978) наблюдали у 50% здо­ровых людей укорочение КВВФСУ после введения им пропранолола. Очевидно, что в каждом случае такой «нелогичной» реакции требуется специальный анализ.

Исследование синоатри-альной проводимости. Ее ха­рактеризует время синоатриалъного проведения (ВСАП, SACT-sinoatrial conduction time). Существуют 3 ме­тода измерения ВСАП: непрямой ме­тод с экстрастимуляцией предсер­дий; непрямой метод с постоянной стимуляцией предсердий; прямой ме­тод с регистрацией электрограммы СА узла.

Метод с применением экстрасти­муляции предсердий. Он основан на экспериментальных данных, полу­ченных в начале века К. Wenckebach (1903—1904), который пришел к за­ключению, что пауза вслед за разд­ражением правого предсердия пре­ждевременным электрическим сти­мулом, названная возвратным цик­лом (ВЦ), длиннее спонтанного си­нусового цикла на время, затрачи­ваемое экстрастимулом для преодо­ления СА соединения в ретроградном (от предсердия к СА узлу) и в анте-роградном (от СА узла к предсер­дию) направлениях.

У здоровых людей можно наблю­дать 6 типов реакций предсердий и СА узла в ответ на сканирование правого предсердия во время диасто­лы экстрастимулами с постепенно укорачивающимися интервалами сцепления. Они показаны на рис. 149 А, Б, В, Г (AiAi — длина спон­танного синусового цикла; AiA2 — ин­тервал сцепления предсердного экс­трастимула; А2Аз — постэкстрасис-толическая пауза; АзА4 — следую­щий спонтанный синусовый цикл):

а) зона компенсаторной паузы, или компенсации, или зона I: А)А2 + A2A3 = 2(AiAi); индекс AiA2/AiAi = 100—75%, т. е. экстрастимул нано­сится в последней четверти диастолы, он блокируется в СА соедине­нии, СА узел не подвергается раз­рядке;

б) зона некомпенсаторной паузы, или разрядки (reset), захвата СА узла, или зона II: AiA2+A2As< 2(AiAi); индекс AiA2/AiAi = 75— 45%; несмотря на уменьшение интер­вала сцепления (AiA2) постэктопи­ческая пауза (интервал А2Аз) оста­ется стабильной; тем самым достига­ется «зона плато», во время которой ВЦ (постэктопическая пауза) превы­шает синусовый цикл на устойчивую величину;

в) зона интерполирования (ин­терполированная предсердная экст­расистола): AiA2+A2As=AiAi; ред­ко встречающаяся ситуация, при ко­торой экстрастимул не может прео­долеть СА соединение и попасть в СА узел, но не возникает препятст­вия для проведения к предсердиям очередного синусового импульса;