Аритмии сердца (стр. 69 )

Рис. 91. Воспроизведение приступа АВ узловой реципрокной тахикардии.

Стимул (St) с интервалом сцепления 305 мс проводится с замедлением (Р'—Н = 0,27 с) и вызывает

круговое движение импульса в АВ узле, ретроградные зубцы Р' совпадают с комплексами QRS;

тахикардия неустойчива (6 комплексов), посттахикардическая пауза 1080 мс.

ЭКГ. Известны несколько вариан­тов начала ПТ. В большинстве слу­чаев роль пускового стимула выпол­няет предсердная экстрасистола, про­ходящая через медленный канал (рис. 91) с «критическим» удлинени­ем интервала Р—R [Goldreyer В. еt al., 1971]. Иногда можно видеть, как в повторяющихся предсердных экст­расистолах постепенно укорачивают­ся интервалы сцепления и одновре­менно удлиняются интервалы Р—R до «критической» величины. Для это­го бывает достаточно укорочения ин­тервала сцепления экстрасистолы всего на несколько миллисекунд. Именно в такой «критический» мо­мент обеспечиваются основные усло­вия для re-entry: однонаправленная блокада канала р и медленное дви­жение импульса по каналу а. При­ступы АВ узловой реципрокной тахи­кардии этого типа могут вызывать и ЖЭ, что, правда, встречается реже. Скрыто (ретроградно) проникнув в АВ узел, интерполированная ЖЭ бло­кирует антероградное движение оче­редного синусового импульса по ка­налу р и замедляет его антероградное распространение по каналу а с удли­нением интервала Р—R. Если это уд­линение достигает «критического» значения и имеется соответствующее состояние рефрактерности, возникает ПТ.

Заслуживают внимания и внеэкст-расистолические механизмы запуска АВ узловой реципрокной тахикар­дии. Один из них связан с АВ узло вой блокадой II степени типа I (пе­риодика Самойлова—Венкебаха), ког­да удлинение синусового интервала Р—R до «критической» величины со­провождается не блокированием сле­дующего зубца Р (завершением цик­ла Венкебаха), а образованием пред-сердного эха (по каналу р), после че­го и устанавливается круговое дви­жение в АВ узле [Senges J. et al., 1983]. Мы описали другое необычное начало АВ узловой реципрокной та­хикардии у больного 29 лет с уско­ренным ритмом из АВ соединения и неполной АВ диссоциацией [Куша-ковский М. С., 1979]. Захват желу­дочков синусовым импульсом (рис. 92, первая стрелка) с интервалом Р—R=0,40 с вызвал появление рет­роградного зубца Р' и реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой около 167 в 1 мин. Упомянутые вы­ше механизмы все же встречаются редко: больные, у которых во время синусового ритма имеется АВ блока­да II степени либо АВ диссоциация, мало склонны к АВ узловым реци-прокным тахикардиям [Akhtar M., 1984].

Рис. 92. Начало приступа АВ реципрокной узловой тахикардии. Больнои с АВ диссоциацией, зубцы Р' почти сливаются с комплексами QRS

В 66—74% случаев АВ узловой ре­ципрокной ПТ зубцы Р' совпадают с узкими комплексами QRS и не видны на ЭКГ. У 22—30% больных зубцы Р' располагаются непосредственно за комплексами QRS (в отведениях II, III, aVF они иногда дают ложный зу­бец S; в отведении Vi — поздний по­ложительный зубец, имитирующий блокаду правой ножки). Наконец, у 4% больных зубцы Р' находятся слегка впереди комплексов QRS. Последнее означает, что в ретроградном направлении (отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF) им­пульс распространяется быстро, и возбуждение предсердий слегка опе­режает возбуждение желудочков [Wu D. et al., 1978; Bar F. et al., 1984]. Од­новременное возбуждение предсердий и желудочков приводит к тому, что предсердия сокращаются при закры­тых створчатых клапанах, в результа­те возникает усиленная пульсация шейных вен с той же частотой, что и тахикардия. Это типичный признак АВ узловой реципрокной ПТ.

У больных, обследованных в нашей клинике, интервал R—Р' на ЧПЭКГ в среднем равнялся 64±16 мс с коле­баниями от 40 до 90 мс. Такой же верхний предел интервала R—Р' по­лучили и соавт. (1988). (1983) ука­зывает среднюю величину интервала R-P' (ЧПЭКГ) =53±5,4 мс. В на­блюдениях J. Gallagher и соавт. (1980) максимальный интервал R— —Р' на ЧПЭКГ не превышал 100 мс. Таким образом, для АВ узловой ре­ципрокной ПТ обычного типа верх­ний предел интервала R—Р' на ЭКГ, записанной с поверхности тела, или на ЧПЭКГ, составляет 90 (100) мс. При этом Р'—R>R—Р', или R—Р'< <V2(R-R).

Как мы уже упоминали, приступ АВ узловой реципрокной тахикардии всегда начинается внезапно. Частота ритма устанавливается сразу же и сохраняется в течение всего приступа (тахикардия регулярна, «как часы»). По материалам нашей клиники, сред нее число тахикардических комплек­сов равнялось 171 ±27 в 1 мин. Са­мый медленный ритм был 130 в 1 мин, самый быстрый— 240 в 1 мин. Только у 10% больных темп тахикар­дии был равен или превышал 200 в 1 мин. У детей и новорожденных ча­стота тахикардического ритма может достигать 250—320 в 1 мин. У взрос­лых больных, обследованных D. Wu и соавт. (1978), средняя частота ритма равнялась 169±4 (от 115 до 214) в 1 мин.

Рис. 93. Альтернирование комплексов QRS при АВ узловой реципрокной ПТ. Зубцы Р' совпадают с комплексами QRS Частота ритма 207 в 1 мин.

При очень частом ритме или во время затяжных приступов могут возникать изменения комплексов QRS: у 7—8% больных электриче­ская ось QRS отклоняется вправо; у 10% больных развиваются функцио­нальные блокады ножек пучка Гиса или их ветвей, в большинстве случа­ев — правой ножки. Иногда такая аберрантность внутрижелудочкового проведения сохраняется только в не­скольких первых тахикардических комплексах, затем они нормализуют­ся, несмотря на продолжение присту­па с исходной частотой. Н. Wellens и соавт. (1985) показали, что при над-желудочковых тахикардиях блокада ножки может быть связана с двумя механизмами: 1) с антероградной блокадой фазы 3 ПД (рефрактер-ность — см. гл. 16); 2) с ретроград­ным проникновением импульса в од­ну из ножек, что приводит к антеро­градной блокаде этой ножки. Послед­ний механизм, впервые описанный G. Мое и соавт. (1965), встречается часто. Естественно, что антероград-ная блокада ножки исчезает, если прекращается ретроградное проник­новение импульса в эту ножку. Не следует также забывать, что восста­новление нормального проведения по ножке может быть связано с про­грессирующим укорочением ее ЭРП [Miles W., Prystowsky E., 1986].

Электрическую альтернацию ком­плексов QRS (чередование высоких и пизких зубцов R) мы наблюдали у 15% больных (рис. 93). Все эти не­нормальности внутрижелудочкового проведения не оказывают влияния ни па возникновение, ни на продолже­ние или окончание тахикардии. Весь­ма часто можно видеть косовосходя-щее, реже — горизонтальное смеще­ние книзу сегментов ST; в отведениях от конечностей оно носит конкор-дантный характер. Зубцы Т обычно уплощаются или инвертируются; у некоторых больных амплитуда этих зубцов, напротив, возрастает. Встре­чаются и случаи, когда происходит чередование более и менее высоких зубцов Т (альтернация).

Окончание приступа наступает столь же остро, как и его начало. Посттахикардическая пауза перед возобновлением синусового ритма не­одинакова у разных больных и даже у одного и того же больного при по­вторении приступов (в наших наблю­дениях она колебалась от 860 до 1115 мс — рис. 94).

Электрофизиологическое исследо­вание. Показания к ЭФИ можно сформулировать таким образом: не­обходимость воспроизведения при­ступа тахикардии, не документиро­ванного на ЭКГ или неясного по сво­ему характеру; дифференциальная диагностика с другими формами АВ реципрокной ПТ; выбор эффективно­го противоаритмического препарата (препаратов) для лечения и профи­лактики этих тахикардии.

Как при программированной элек­трической стимуляции предсердий, так и при нарастающей по частоте предсердной стимуляции воспроизве­дение приступа АВ узловой реципро-кной тахикардии связано с достиже­нием «критического» удлинения ин­тервала А—Н. Мы приводим описа­ние программированной эндокарди-альной стимуляции правого предсер­дия и чреспищеводной частой стиму­ляции предсердий, позволяющих вы­явить у больного два канала проведе­ния в АВ узле.

Рис. 94. Окончание приступа АВ узловой реципрокной тахикардии при частой стимуляции правого предсердия.

Частота тахикардии 176 в 1 мин, частота стимуляции 214 в 1 мин Первые 3 стим последмощих подчинили предсердия с укорочением интервалов А — А и изменением формы вочн A (entramment) При этом re-entry в АВ узле не было затронуто 7-й стимул прервал тахикардию, 8-й вызвал ответное возбуждение предсердий, далее последоваяи два предсердных ответа, один из которых проведен к желу­дочкам с блокадой левой ножки, после паузы — выскальзывающий АВ комплекс и синусовый комплекс.

Программированная электрическая стимуляция. Если больному в период синусового ритма навязать с по­мощью правопредсердной стимуля­ции базисный предсердный ритм, то обозначения Stb Аь hi будут харак­теризовать: стимул навязанного ба­зисного ритма, ответное возбуждение правого предсердия и ствола пучка Гиса соответственно. Обозначения Stj, Аз, Н2 характеризуют преждевре­менный (тестирующий) правопред-сердный экстрастимул, ответное воз­буждение правого предсердия и ство­ла, вызванное этим экстрастимулом. Кривые АВ узлового проведения отражают зависимость интервалов А2_Нз и hi—H2 от величины интер­валов сцепления ai—А2. Лицам с од­ним каналом проведения в АВ узле свойственны непрерывные кривые АВ узлового проведения. При укорочении интервалов ai—аз у них происходит постепенное удлинение интервалов аз—Нз и укорочение интервалов hi—Нз до момента, когда достигает­ся ФРП АВ узла. Последующее уко­рочение интервалов ai—аз сопровож­дается дальнейшим удлинением ин­тервалов А2—Нз и возрастанием ин­тервалов hi—Нз, пока не достигается ЭРП АВ узла [ и др., 1986, 1988; Denes P. et al., 1973, 1975; Brugada P. et al., 1981; Strasberg B. et al., 1981].