Аритмии сердца (стр. 25 )

Индекаинид. Новый препарат — химический дериват новокаинамида, вызывающий типичные для веществ подкласса 1C электрофизиологиче­ские эффекты. Он удлиняет интерва­лы А—Н и Н—V, значительно увели­чивает время внутрижелудочкового проведения без существенного изме­нения желудочковой или предсерд-ной рефрактерности. Для него харак­терен линейный тип фармакокинети-ки с образованием основного метабо­лита деизопропилиндекаинида. Пре­парат вводят внутривенно в дозах 60—100 мг со скоростью 12,5— 15 мкг/(кг-мин) либо внутрь в кап­сулах по 50 мг 3 раза в сутки с по­следующим увеличением дозы до 75—100 мг каждые 8 ч. Индекаини-да гидрохлорид полностью всасывает­ся, метаболизируется в печени; его период полувыведения равен около 9 ч. Клинические исследования пока­зали, что ипдекаинид способствует заметному снижению частоты желу­дочковых аритмий, включая аритмии, потенциально летальные. От 63 до 82% больных освобождаются на 80% от ЖЭ, от 60 до 82% больных - на 95% от парных ЖЭ и у 56 — 74% больных исчезают приступы ЖТ. Эти результаты выше по сравнению с эквивалентными курсами лечения хинидином, дизопирамидом, априн-дином, токаинидом [Miura D. et al., 1987]. Степень подавления желудоч­ковых аритмий индекаинидом сопо­ставима с активностью энкаинида и флекаинида [Nestico P. et al., 1987]. Побочные эффекты: головокружение (у 24% больных), онемение губ и языка (у 24%), диплопия (у 12%), головная боль (у 6%), диарея (у 6 %). Проаритмогенное действие вы­является у 5% больных. АД, частота пульса и дыхания не меняются, не нарастают проявления недостаточно­сти кровообращения. В общем, инде-каинид — перспективный препарат для лечения и профилактики тяжело протекающих желудочковых арит­мий.

Этмозин (морицизина гидрохло­рид). Синтезированный в 1964г. и сотр., этмозин явился первым противоаритмическим средством — производным фенотиа-зина. Препарат хорошо всасывается в желудке и тонком кишечнике; его биодоступность колеблется от 30—40 до 70%, что указывает на достаточно интенсивную инактивацию препара­та при первом прохождении через пе­чень. Биотрансформация этмозина в печени сложна, с образованием боль­шого числа метаболитов, связь кото­рых с противоаритмическими свойст­вами препарата остается неясной [Woosley R. et al., 1987]. После прие­ма внутрь 300 мг этмозина максимум концентрации в плазме достигается в пределах 1—2ч и равняется 4— 6 мг/л. Период полувыведения колеб­лется у здоровых людей от 2,5 до 3,5 ч; через 5 ч уровень препарата в плазме понижается до 0,5—1 мг/л, через 8 ч он в плазме не определяет­ся [ и др., 1983]. У больных с аритмиями период полу­выведения этмозина заметно удлиняется — до 6—13 ч (в среднем — 10 ч) [Woosley R. et al., 1987].

При струйном внутривенном вве­дении 150 мг этмозина фармакокине-тические показатели следующие: пе­риод полураспределения равен в среднем 8,3 мин; период полувыведе­ния— 1,86 ч; противоаритмическое действие начинается раньше 5 мин. Около 92—95% этмозина связывают­ся с белками плазмы. Удаление этмо­зина в основном обеспечивается за счет метаболизма в печени; его кли­ренс приближается к средней вели­чине печеночного кровотока (около 1,5 л/мин). С мочой и калом выводит­ся в неизмененном виде незначитель­ная часть препарата (<1%). Кли­ренс этмозина понижается, а его кон­центрация в плазме возрастает у больных с застойной сердечной недо­статочностью: при осложненном ост­ром инфаркте миокарда клиренс бы­вает в среднем на 30% меньше, чем у больных без нарушений кровообра­щения. Высокое значение клиренса и короткий период полувыведения яв­ляются причиной того, что противо­аритмическое действие этмозина ока­зывается недостаточно длительным при его разовом введении.

Этмозин замедляет Vmax фазы О ПД и ткани предсердий, желудочков и волокнах Пуркинье без воздействия на уровень потенциала покоя. При этом не меняются процессы актива­ции, инактивации и реактивации быстрых Na каналов мембраны. ЭРП желудочков изменяется несуществен­но, умеренно повышается диастоли-ческий порог возбуждения и замед­ляется проводимость. Этмозин стиму­лирует медленный входящий Са-ток и замедляет идиовентрикулярный ритм, не чувствительный к цезия хлориду [, 1985; Rosenshtraukh L. et al,. 1987; Ruffy R. et al., 1979].

Хотя препарат не оказывает непо­средственного влияния на скорость спонтанной диастолической деполя­ризации в нормальных волокнах Пуркинье, он смещает их пороговый потенциал к более положительному уровню и тем самым ослабляет авто­матизм. Существенно угнетается анормальный автоматизм в деполя­ризованных волокнах Пуркинье, а также подавляются задержанные постдеполяризации в инфарцирован-ных мышечных волокнах. ПД клеток с физиологическим медленным элек­трическим ответом мало чувствитель­ны к этмозину [Dangman К., Hoff-man В., 1983; Rosen M., Wit A., 1983; Dorian P. et al., 1986]. Как показали электрофизиологическпе исследова­ния X. X. Шугушева, -штрауха (1982), введение больным внутривенно этмозина в дозе 2 мг/кг (не больше 150 мг) сопровождается угнетением внутрипредсердного про­ведения без изменения продолжи­тельности ЭРП и ФРП мышцы пред­сердий, небольшим удлинением ин­тервала А—Н при устойчивости ЭРП и ФРП АВ узла, расширением QRS, увеличением интервала Н—V; ЭРП желудочков, по-видимому, меняется мало [Mann D. et al., 1984; Smet-nev A. et al., 1987; Wyndham C. cL al., 1987]. При нормальной функции СА узла этмозин не оказывает на него тормозящего влияния. У больных с дисфункциями СА узла этмозин иногда нарушает СА проведение до развития СА блокады II степени [, Шугушев X. X., 1985]. При синдроме WPW происходит уг­нетение проводимости в ДП в антеро-градном и, особенно, г. ретроградном направлении [ и др., 1984]. Этмозину присущи умеренные коро-нарорасширяющий, спазмолитиче­ский, противогистаминный и слабый М-холинолитический эффекты. Пре­парату не свойственно местноанесте-зирующее действие. Его воздействие на сократимость миокарда и уровень АД весьма невелико. Даже у больных со сниженной ФВ не происходит дальнейшее понижение сократитель­ной функции, что согласуется с ре­зультатами изучения этмозина in vit­ro (усиление медленного входящего тока, положительный инотропный эффект) [Pratt С. et al., 1984, 1987; Urthaler F. et al.. 1986].

Начальная доза этмозина ые долж­на быть ниже 600 мг в день (за ред­ким исключением). Внутривенно вво­дят 6 мл 2,5% раствора (150 мг) раз веденных в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 4—5 мин (осторожно при остром ин­фаркте миокарда). Для внутримы­шечной инъекции такое же количе­ство этмозина разводят в 2—4 мл 0,5% раствора новокаина. Этмозин тщательно изучался многими отече­ственными и зарубежными исследо­вательскими группами, которые при­шли к единому заключению об его эффективности в лечении как надже-лудочковых, так и желудочковых аритмий [ и др., 1982, 1987; и др., 1984; Ро-зенштраух Л. В. и др., 1984, 1990; Singh В. et al., 1984; Miura D. et al., 1986; Evans V. et al., 1987].

Побочные реакции при лечении эт-мозином встречаются у 11,5—15% больных. Это желудочно-кишечные расстройства (давление и болезнен­ность в эпигастрии, тошнота, рвота); неврологические изменения (голово­кружение, чувство жара в голове, онемение губ и кончика языка, ухуд­шение зрения; все отклонения исче­зают через 3—5 мин после окончания внутривенной инъекции); сердечно­сосудистые дисфункции (СА блока­да, нерезкая артериальная гипотен-зия). В общем, этмозин хорошо пере­носится больными, в том числе и ли­цами пожилого возраста. Препарат противопоказан при СССУ, наруше­ниях внутрижелудочковой проводи­мости, повреждениях печени. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО. Этмозин не по­вышает концентрации дигоксина в плазме у больных с нормальной фун­кцией почек [Kennedy H. et al., 1986]. Проаритмогенное действие этмозина проявляется в 2 % случаев его приме­нения [Morganroth J. et al., 1987].

Этацизин. Этот диэтиламиновый аналог этмозина был создан в Инсти­туте фармакологии АМН СССР в ре­зультате широких исследований про­изводных фенотиазина [ и др., 1979; и др., 1984]. Подобно этмозину, этаци-зин замедляет Vmax фазы О ПД в предсердных, желудочковых волок­нах, волокнах Пуркинье и в ДП. К тому же этацизин угнетает процесс восстановления быстрых Na каналов мембраны. Заметно тормозится ско­рость проведения в различных сер­дечных тканях, однако длительность ПД и ЭРП меняется мало. В отличие от этмозина, этацизин частично тор­мозит и медленный входящий Са-ток. Все же интенсивность и длитель­ность противоаритмического дейст­вия этацизина, как и этмозина, кор­релируют с его способностью угне­тать быстрый Na-ток [, 1985; Rosenshtraukh L. et al., 1986; Urthaler F. et al., 1986]. В опы­тах на собаках было показано, что этацизин слабо воздействует на сину­совый ритм, удлиняет интервалы Р— А, А—Н, Н—V. У больных, прини­мающих этацизин, возрастает интер­вал Р—R, расширяется комплекс QRS (в зависимости от дозы препа­рата). Интервал Q—Т остается неиз­менным, как и частота сердечных со­кращений, АД. Присущий этацизину отрицательный инотропный эффект не приводит к появлению клиниче­ских признаков недостаточности сердца [ и др., 1988]. Ваголитическое действие выражено у этацизина сильнее, чем у этмозина [ и др., 1987].

Этацизин — весьма активное лечеб­ное и профилактическое средство при желудочковых аритмиях [ и др., 1987; , 1987]. На большинстве моделей арит­мии он превосходит этмозин в 2 раза по силе действия и в 5 раз — по его продолжительности [ и др., 1984]. При однократном приеме больным 50 мг препарата противо-аритмический эффект отмечается в среднем через 1,6 ч; его длитель­ность составляет 4,8 ч, что указывает на достаточно быстрое всасывание препарата. Если дозу повышают до 100 мг, то подавление аритмии начи­нается через 1,4 ч и затягивается до 7,2 ч. Дальнейшее увеличение разо­вой дозы этацизина до 150 мг прояв­ляется уже через 1,1 ч и длится в среднем 8,5 ч. Пик концентрации препарата в плазме (при дозах 100— 150 мг) достигается между 110 и 120 мин; она колеблется от 0,3 до 0,45 мкг/л. Минимальная терапевти­ческая концентрация этацизина в среднем равняется 0,073 мкг/л [Ro-senshtraukh L. et al., 1986]. Ежеднев­ный прием отацизина в дозе 100— 150 мг способствует значительному и устойчивому понижению количества одиночных, парных ЖЭ и приступов неустойчивой ЖТ у больных ИБС и другими заболеваниями сердца. Кро­ме того, этацизин подавляет присту­пы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW.