Аритмии сердца (стр. 55 )

Можно ли во всех этих случаях провести четкую грань между функ­циональными и органическими изме­нениями миокарда? На этот вопрос следует, скорее, ответить отрицатель­но, но именно при таких обстоятель­ствах решающими оказываются вра­чебный опыт и тщательное наблюде­ние за больными. Кроме того, «оргаиические и функциональные рас­стройства могут существовать друг подле друга» [ 1910].

Перейдем к анализу наджелудоч­ковых экстрасистол органической природы. Среди них имеются формы, при которых четко прослеживается зависимость от заболеваний сердца, и формы, где такая связь не выступа­ет на первый план. К числу первых относятся нарушения ритма у боль­ных ИБС, миокардитами, кардиомио-патиями, пороками сердца (особенно, при митральном стенозе). Вторая подгруппа представлена наджелудоч-ковыми экстрасистолами (обычно предсердными) у больных, имеющих более выраженный, но еще не распо­знанный ПМК с регургитацией кро­ви в левое предсердие, пролапс три-куспидального клапана, небольшой дефект межпредсердной перегородки, идиопатическое расширение ствола легочной артерии, плевроперикарди-альные сращения, затрагивающие предсердия, а также «первичное», не зависящее от дисфункции желудоч­ков, расширение предсердий метабо­лической природы (при сахарном диабете, ожирении, хронической ин­токсикации алкоголем и др.). Какое-то время у врача преобладает впе­чатление, что экстрасистолы у этих людей не имеют органической осно­вы, и только с течением времени кар­тина проясняется.

Синусовые экстрасистолы большей частью связаны с хронической ИБС, хотя возможны и исключения. «Ор­ганическое» происхождение пред-сердных или АВ экстрасистол пред­ставляется вероятным, если они воз­никают на фоне синусовой тахикар­дии, если их больше 30 за 1 ч при мониторной регистрации ЭКГ либо больше 5—6 в 1 мин в момент осмот­ра больного врачом, если они поли-топные, связаны со стенокардией (в 40—60% случаев) или появляются в разгар другого заболевания сердца.

Разумеется, этими диагностически­ми вопросами не ограничивается кли­ническое значение наджелудочковых экстрасистол. В еще большей мере оно определяется отрицательным влиянием этих экстрасистол на гемо-динамику и способностью провоциро­вать более тяжелые нарушения рит­ма: ФП (ТП), наджелудочковые (ре­же желудочковые) тахикардии. На­конец, нельзя игнорировать плохую переносимость наджелудочковых экс­трасистол некоторыми больными, их «невротизирующее» влияние.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ (ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА)

Желудочковые        экстрасистолы (ЖЭ) — наиболее часто встречаю­щаяся форма экстрасистолии, — свое­му происхождению обязаны механиз­мам re-entry и постдеполяризаций. Повторный вход, подобный тому, ко­торый указан на схеме Шмитта—Эрлангера, часто возникает у больных при программированной электрической стимуляции желудочков. На фо­не базисного желудочкового ритма (V1) наносится желудочковый экст­растимул V2 с коротким интервалом сцепления (V1— V 3). Если, например, импульс Vз распространяется в рет­роградном направлении по левой ножке, но блокируется ретроградно в правой ножке, то затем он может дви­гаться антероградно по правой нож­ке (однонаправленная ретроградная блокада), вызывая возбуждение же­лудочков (Уз). Эту форму re-entry называют V з-феноменом. Такая срав­нительно простая петля macrore-entry, вероятно, не очень типична для большинства спонтанно возни­кающих у больных ЖЭ. В их основе обычно лежит microre-entry в по­врежденном (ишемическом) миокар­де со сложными нарушениями про­водимости и множеством потенци­альных петель повторного входа.

Что касается постдеполяризаций, то к материалам, изложенным в гл. 2, можно добавить следующее. Связь некоторых ЖЭ с замедленными пост­деполяризациями подтверждается их

возникновением в момент регистра­ции на ЭКГ Т—U соединения и на­чальной части зубца U, т. е. в том от­резке сердечного цикла, когда генери­руются диастолические осцилляции. Оба механизма — повторный вход и постдеполяризации — могут форми­роваться не только у больных с пора­жением миокарда, но, при определен­ных условиях (временно), и у людей, не имеющих органических заболева­ний сердца.

Рис. 69. Парные и одиночная ЖЭ.

Вторая ЖЭ (в паре) ретроградно распространилась к предсердиям (интервал R — Р'=260мс), видны различия между антероградными и ретроградными зубцами Р

Функциональным ЖЭ свойственны некоторые электрокардиографиче­ские особенности: 1) амплитуда QRS^20 мм; 2) электрическая ось QRS имеет нормальное направление; 3) ширина QRS не превышает 0,12 с, без зазубрин; 4) сегмент ST и зубец Т направлены в противоположную сторону от QRS (дискордантность); 5) зубцы Т асимметричны, а сегмен­ты ST обычно не имеют начальной горизонтальной фазы, сразу направ­ляясь книзу или кверху.

Органические ЖЭ часто бывают иными: 1) амплитуда QRS^IO мм; 2) электрическая ось QRS нередко отклоняется вверх или вниз; 3) ши­рина QRS>0,12 с (чем продолжи­тельнее QRS, тем вероятнее первич­ная миокардиальная болезнь сердца типа дилатационной кардиомиопа-тии, миокардита и др.); 4) комплек­сы QRS с зазубренностями; 5) зубцы Т подчеркнуто симметричны и могут иметь то же направление, что и ком­плексы QRS; 6) сегменты ST сначала располагаются горизонтально, а затем направляются книзу или кверху [Schamroth L., 1980].

Большинство ЖЭ имеют интервал сцепления, равный 0,45—0,50 с (рис. 69). Такие «средние» экстрасистолы отличаются быстрым начальным подъемом комплекса QRS. Их интер­валы сцепления укорачиваются при учащении синусового ритма и удли­няются при его замедлении. Поздние ЖЭ появляются во второй половине диастолы, иногда в момент очередно­го синусового зубца Р или интервала Р—R Эти экстрасистолы называют также конечно-диастолическими, из­редка они могут замещать синусовые комплексы или формировать с ними сливные комплексы. Для поздних экстрасистол характерны медленный начальный подъем QRS и сравни­тельно слабая зависимость интервала сцепления от частоты синусового ритма. Наряду с обычными (средни­ми) и поздними ЖЭ, встречаются ранние и сверхранние экстрасисто­лы, которые накладываются на нис­ходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено («R на Т») и даже на конец сегмента ST предшест­вующего основного комплекса. «Ин­декс преждевременности» таких ЖЭ меньше 1 или 0,85 (величину интер­вала сцепления экстрасистолы Q—R' делят на величину интервала Q—Т синусового комплекса).

За ЖЭ обычно следует компенса­торная пауза. На фоне синусовой аритмии интервал R—R, заключаю­щий ЖЭ, может не соответствовать точно двойному синусовому интерва­лу R—R, хотя пауза компенсаторная. Если ЖЭ вызывает разрядку СА уз­ла, то, как уже подчеркивалось, пау­за не бывает компенсаторной. Одна­ко у некоторых больных угнетение автоматизма СА узла удлиняет пост-экстрасистолическую паузу, которая становится как бы компенсаторной.

Здесь уместно рассмотреть особен­ности ретроградного ВА проведения ЖЭ. У лиц, сохранивших нормаль­ное антероградное АВ проведение, желудочковые экстрастимулы прово­дятся ретроградно к предсердиям в 70—89% случаев (рис. 70). Если же время антероградного АВ проведения удлинено (интервалы А—Н или Р— —R), то ретроградное проведение желудочковых экстрастимулов отме­чается лишь в 8% случаев. Ретро­градное возбуждение предсердий ча­ще происходит при «средних» ЖЭ, тогда как поздние ЖЭ не всегда успе­вают распространиться к предсерди­ям [, , 1986]. Доказательством ретро­градного происхождения зубцов Р' служит их отрицательная поляр­ность в отведениях II, III, aVF (рас­полагаются на сегменте ST или вос­ходящем колене зубца Т экстрасисто­лы), а также изменение формы и по­лярности этих зубцов на ЧПЭКГ и предсердных ЭГ. Можно регистриро­вать и ретроградный потенциал пуч­ка Гиса, когда последовательно рас­полагаются волны V—Н—А (см. рис. 29). Правда, распознавание ретро­градного Н затруднено из-за того, что он плохо дифференцируется в же­лудочковом комплексе.

Ретроградное ВА проведение мо­жет носить скрытый характер. Это чаще наблюдается в интерполирован­ных ЖЭ, которые появляются в ран­ней фазе диастолы на фоне синусо­вой брадикардии и не препятствуют своевременному проведению к желу­дочкам очередного синусового им­пульса. Интервал R—R, заключаю­щий такую ЖЭ, лишь слегка длин­нее обычного интервала R—R. Ин­тервалы Р—R и А—Н в первом после экстрасистолы нормальном синусо­вом комплексе часто бывают увели­ченными. Иногда зубец Р полностью блокируется (рис. 71) Удлинение интервалов Р—R может сохраниться и в нескольких последующих синусо­вых комплексах. Такое постэкстра-систолическое нарушение антеро-градной АВ узловой проводимости иногда ошибочно воспринимается как истинная АВ блокада. В действи­тельности же оно связано со скрытым ретроградным ВА проведением ЖЭ, проникающей в АВ узел па различ­ную глубину, но не достигающей предсердий. Антероградный ЭРП АВ узла может существенно возрастать после интерполированной ЖЭ.

Рис 72. Постшлшровашыя пауза после интерполированиен ЖЭ

Экстрасистола (Е,) скрыто ретроградно проникает в АВ узел и вызывает удлинение интервала Р—R до 0,62 с, 5 и, регулярный зубец Р находится в непосредственной близости от Rt и поэтому проводится с замедлением (интервал Р — Rб = 0,65 с, 6-й зубец Р настолько близок к R5, чго блокируется в АВ узле (периодика Венкебаха 3 2), возникает смещенная (постпопированная) по отношению к ЖЭ R5 —R4  (скорость бумаги 25 мм/мин)