Аритмии сердца (стр. 40 )

Как видно, существует немало при­чин (рис. 47, 48), способствующих тому, что стимул, достигающий места соединения электрода с миокардом, оказывается ниже порога стимуля­ции, и «захват» миокарда не проис­ходит. Изменение амплитуды спайка служит дополнительным указанием на прорыв в изоляции или поломку проводов.

Относительно так называемого «убежавшего» стимулятора, или его «разгонки», можно указать следую­щее. В аппаратах первых поколений разрядка батареи проявлялась уча­щением асинхронной стимуляции до 800—1200 импульсов в 1 мин. Это же могло быть результатом поломки ге­нератора импульсов. В новых аппа­ратах риск учащения стимуляции резко снижен (до частоты меньше 140 в 1 мин). Все же и в наше время случается это осложнение, в частнос­ти при облучении грудной клетки больных (с установленным стимуля­тором) по поводу метастазов бронхо-генного рака.

Разгонка стимуляции может при­водить к фатальным последствиям. В подобных случаях необходимо беэ промедления отделить имплантиро-ванные в сердце электроды от стиму­лятора (разрыв, разрез проводов) и наладить временную ЭКС с помощью наружного аппарата с последующей заменой постоянного кардиостимуля-тора. Опыт нашей клиники показы­вает, что этот путь наиболее прием­лем. У постели больного можно вос­пользоваться и другими мерами про­тив «разгонки»: нанести несколько ударов по аппарату, понизить энер­гию стимулов, если сохранена воз­можность программирования. В но­вых кардиостимуляторах имеется приспособление для защиты интег­ральной схемы от больших электри­ческих разрядов дефибрилляции и кардиоверсии, которые могут пона­добиться больным с имплантированными кардиостимуляторами.

Двухкамерная стимуля­ция и аритмии. Пейсмекерные тахикардии — самое частое аритми­ческое осложнение двухкамерной стимуляции сердца — проявляются в двух вариантах: а) в тахиаритмиях, вызываемых стимуляторами (ЖТ, ФЖ, наджелудочковые тахикардии, ФП); по своим механизмам они прак­тически не отличаются от тахиарит-мий, возникающих при однокамерной стимуляции; б) в тахиаритмиях, опо-средуемых стимуляторами.

Одной из разновидностей опосре­дованных пейсмекерных тахикардии является так называемая «бесконеч­ная» круговая тахикардия, в какой-то степени напоминающая наджелу-дочковую реципрокную тахикардию у больных с синдромом WPW. Если, например, предсердная экстрасистола попадает на период готовности кар-диостимулятора DDD, то за этим по­следует стимул к желудочкам, кото­рый при благоприятных условиях может распространиться ретроград­но к предсердиям, уже вышедшим из состояния рефрактерности. Ретро­градная волна (Р') пустит в ход сле­дующий желудочковый стимул (рис. 49), который, возвращаясь к пред­сердиям, формирует «бесконечную» macrore-entry тахикардию.

Рис. 43. Неэффективность постоянной ЭКС (VOO).

Больной с полной АВ блокадой. Направленные вверх артефакты с частотой около 70 в 1 мин не вызывают возбуждения желудочков; временная чрезвеновная ЭКС (артефакты книзу) возбуждает желудочки с частотой 40 в 1 мин; 4 комплекс — выскальзывающий (зубец Т) совпадает с артефактом.

Рис. 44. Желудочковая стимуляция типа VVI с нарушением работы аппарата. 2, 4 и 6 артефакты без «ответа»; зубец Р проводится с интервалом Р — R = 0,34 с, очередной артефакт отсутствует, что соответствует типу стимуляции.

Рис. 45. Блокада выхода стимулятора, вероятно, связанная с дефектом кабеля (короткое замыкание?).

Рис. 46. Блокада выхода стимулято­ра, связанная с нарушением контак­та электрода с миокардом на фоне сниженного напряжения батареи; 4 комплекс — выскальзывающий (сти­мулы блокируются и запаздывают).

Рис. 47. Нарушение желудочковой стимуляции типа VOO. Вольной с синдромом Фридерика. «Блокада выхода», по-видимому, в месте прикрепления электрода к миокарду.

Рис. 48. Аритмическая кардиостимуляция, связанная с воздействием наружного электрического. тока.

Рис. 49. Ретроградное ВА проведение при желудочковой ЭКС и появление реципрокных желудочковых комп­лексов (эхо); ретроградный зубец Р указан стрелкой.

Другая разновидность опосредо­ванной пейсмекерной тахиаритмии связана со спонтанным возникнове­нием у больного с имплантирован-ным стимулятором DDD фибрилляции или трепетания предсердий на фоне полной АВ блокады. Устройст­во, улавливающее крупные волны предсердной фибрилляции (трепета­ния), может вырабатывать нерегу­лярные желудочковые стимулы на уровне максимальной для аппарата частоты. Кардиостимулятор в этой ситуации действует как артифици-альный добавочный путь. Еще одну форму опосредованной пейсмекерной тахикардии называют «автономной пейсмекерной тахикардией», она име­ет триггерный характер и возникает за счет ощущения естественных сиг­налов сердца.

Причинами нарушения ритма при двухкамерной стимуляции могут быть те же факторы, что и при однокамер­ной: резкое возрастание порога сти­муляции, потеря миокардом способ­ности к восприятию стимулов и, нао­борот, чрезмерное восприятие этих стимулов, поломки и изменения электродов и т. д. Поскольку в таких кардиостимуляторах взаимодейству­ют два канала — «ощущения» и сти­муляции, аритмии могут оказаться очень сложными [Levine P., 1985].

ХИРУРГИЧЕСКИЕ (ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ, КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ И ДР.) МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИЙ

Ниже обсуждаются в основном по­казания, противопоказания к хирур­гическим вмешательствам и их ре­зультаты. Что же касается хирурги­ческой техники, особенностей и вари­антов операций, доступов к сердцу, анестезиологического обеспечения и многих других специфических воп­росов хирургии, то читатель сможет с ними подробно ознакомиться по специальным изданиям и публикаци­ям, наиболее важные из которых ука­заны в списке литературы.

Значение кардиохирургии в лече­нии нарушений сердечного ритма за­метно возросло за последние годы. По подсчетам различных авторов, не ме­нее 15% больных, страдающих тяже­лыми тахиаритмиями, нуждаются в хирургическом лечении, поскольку фармакологические методы у них с самого начала или со временем оказы­ваются неэффективными. -кутис (1988) полагает, что в хирур­гическом лечении нуждаются до 10% больных с сердечными аритмиями.

Первая попытка воздействовать хирургическом способом на тахикар­дию у больных с синдромом WPW была предпринята 'еще в 1967 г. Н. Burchell и соавт. В Советском Союзе приоритет в этой области принадлежит , который в 1977 г. впервые осуществил опера­цию тоже у больного с синдромом WPW. Совершенствование хирурги­ческой техники и расширение масш­табов вмешательств происходило па­раллельно с углублением знаний о механизмах и локализациях аритмий. В свою очередь, «хирургия проводя­щих путей» обогатила наши пред­ставления о природе различных та-хиаритмий. В настоящее время в Со­ветском Союзе, наряду с каунасской школой , успешно работают в Москве центр хирурги­ческого лечения нарушений сердеч­ного ритма во главе с проф. Л. А. Бо-керия ( и др.) и группы хирургов в ряде других горо­дов.

Хирургическое лечение тахиарит-мий может быть радикальным, т. е. полностью избавляющим больного от нарушений сердечного ритма, и час­тичным, т. е. уменьшающим частоту приступов аритмии, их тяжесть и по­вышающим эффективность противо-аритмических препаратов.

Современные приемы хирургичес­кого вмешательства многообразны, они включают: классические методы перерезки или удаления каких-либо участков проводящей системы (нор­мальных и аномальных), чрезвеноз-ную катетерную электродеструкцию [фулгурацию — «генерацию вспыш­ки», по терминологии G. Fontaine (1985)], криодеструкцию, лазерную либо ультразвуковую деструкцию тех же участков, удаление или разруше­ние аритмогенных очагов в миокарде предсердий и желудочков.

ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Цель хирургического лечения: пре­рвать антероградное и ретроградное проведение по добавочным предсерд-но-желудочковым соединениям и тем самым исключить возможность при­ступов АВ реципрокных тахикардии, а также распространение частых предсердных импульсов к желудоч­кам при ФП (ТП).

Из 600 операций, выполненных в нашей стране к 1985 г. по поводу различных тахисистолических нару­шений сердечного ритма, 350 относи­лись к радикальной хирургической коррекции синдрома WPW [Бураков-ский В. И., 1985]. К концу 1990 т. только и соавт. осу­ществили более 700 различных опе­раций при синдроме WPW.

Наша точка зрения относительно показаний к радикальному хирурги­ческому лечению больных с синдро­мом предвозбуждения желудочков совпадает с позицией наиболее опыт­ных кардиохирургов [, 1985; , 1985; Gallag-her J. et al., 1978; Iwa T. et al-., 1980; Cox J., 1985; Fontaine G. et al., 1985; Sealy W. et al., 1987]. Перечень этих показаний приводится ниже:

— хотя бы единственный эпизод фибрилляции (трепетания) желу­дочков;

— повторяющиеся пароксизмы ФП (ТП), особенно при коротком анте-роградном ЭРП добавочного пред-сердно-желудочкового соединения (<240—250 мс) (см. гл. 13);

— часто повторяющиеся и устой­чивые к лекарственной профилакти­ке (лечению) приступы ортодромией АВ реципрокной (круговой) тахи­кардии, сопровождающиеся острыми нарушениями кровообращения (па­дением АД, ишемией мозга или мио­карда, сердечной астмой и др.);