Аритмии сердца (стр. 37 )

Стимуляторы асинхронного типа быстро улучшают кровообращение у многих больных с полной АВ блока­дой (VOO) или с выраженными дис­функциями С А узла (АОО). В послед­нем случае перед установкой аппара­та требуется проверка АВ проводи­мости (регистрация ЭПГ, определе­ние «точки Венкебаха» и т. д.), так как СССУ часто сочетается с латент­ными нарушениями АВ проводимо­сти. В настоящее время к асинхрон­ной ЭКС прибегают сравнительно редко, поскольку ей присущи сущест­венные недостатки: а) несоответст­вие между постоянством искусствен­ного ритма и меняющимися потреб­ностями организма в снабжении кровью в период физической нагруз­ки и эмоционального напряжения; б) возникновение парасистолии за счет спонтанной электрической ак­тивности в миокарде желудочков ли­бо при временном восстановлении АВ проводимости (в случае VOO стиму­ляции) ; в) угроза ФЖ вследствие парасистолии; г) развитие «синдро­ма кардиостимулятора» («пейсмекер-ного синдрома»).

AAI(AAIOO) (Р-регулируемая, за­прещаемая стимуляция предсердий) и A AT (AATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция предсердий) — предсердные стимуляторы, генери­рующие импульсы в режиме demand. Восприятие электрической активно­сти предсердий и их стимуляция осуществляются через один элек­трод, закрепленный в стенке пра­вого предсердия. Вживление этих стимуляторов показано больным, имеющим тяжелые дисфункции СА узла (без ФП или ТП), при сохра­нившейся АВ проводимости (предва­рительно проверяется!). Пейсмекеры типов ААТ и AAI гарантируют, что ритм сердца не уменьшится ниже за­данной минимальной величины. Ис пользованию этих удобных стимуля­торов препятствуют такие факторы, как электрическая невозбудимость предсердий (отсутствие зубцов Р) и высокий порог возбуждения пред-сердной мышцы.

VVI (VVIOO) (R-регулируемая, за­прещаемая стимуляция желудочков) и VVT (VVTOO) (R-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — желудочковые стимуляторы, работа­ющие в режиме demand. Восприятие естественных электрических сигна­лов, идущих от миокарда желудоч­ков, и стимуляция осуществляются через один электрод, закрепленный в стенке правого желудочка. Показа­ния для имплантации этих аппара­тов — полная (субтотальная) АВ бло­када, хроническая ФП (ТП) с ред­кими желудочковыми сокращения­ми, СССУ без гемодинамического улучшения от стимуляции предсер­дий (рис. 39). Недостатком этих сти­муляторов является то, что они не способны реагировать на потреб­ность организма увеличить МО серд­ца. У 71—76% больных с СССУ, ле­ченных с помощью VVI-стимуляции, выявляется ретроградное желудоч-ково-предсердное проведение [Ахме­дов Ш. Д. и др., 1988; Дрогай-цев А. Д., 1990; Curri G. et al., 1985]. Почти одновременное возбуждение желудочков и предсердий приводит к тому, что предсердия сокращаются при закрытых створчатых клапанах, что, в свою очередь, вызывает сни­жение УО (МО) сердца и развитие пейсмекерного синдрома. Эти рас­стройства кровообращения усили­ваются в период физической на­грузки.

Рис. 35. Предсердная ЭКС типа АОО. Больная 74 лет с выраженной синусовой брадикардией; частота стимуляции около 70 в 1 мин, интервал St — Р = 50 мс, АВ проведение не нарушено.

Рис. 36. Желудочковая ЭКС типа VOO.

Больной с полной АВ блокадой; частота стимуляции 70 в 1 мин; 3-й комплекс — стволовая экстрасистола, вызвавшая рефрактерность желудочков и от­сутствие ответа на артефакт (аппарат исправен).

Рис. 37. Желудочковая ЭКС типа VOO.

Больной с GA блокадой П степени; частота стимуляции 65 в 1 мин; искусственная АВ диссоциация с захватами желудочков («интерференция») синусо­выми импульсами (2-м, 5-м, 7-м, 8-м), 7-й комплекс сливной. Аппарат исправен, но не обеспечивает регулярности возбуждений желудочков (требуется другой режим ЭКС).

Рис. 38. ЭКГ, зарегистрированная при стимуляции правого желудочка,— тип VOO (6 отв. ЭКГ).

В конце 80-х годов разработаны аппараты типа VVI, способные изме­нять частоту стимуляции и повышать МО в ответ на сдвиги физической ак­тивности больного (специальные дат­чики улавливают колебания биологи­ческих параметров, таких как число дыханий, рН, температуру крови и др.) [ и др., 1988; Веп-ditt D. et al., 1987]. Так, новый кар-диостичулятор VVTRP изменяет свой ритм под влиянием одного из таких биопараметров («R») и, кроме того, обеспечен противотахикардическим устройством («Р»).

VAT (VATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — стимулятор «ощущает» спонтанные возбуждения предсердий через электрод, находящийся в правом предсердии, и через другой электрод в правом желудочке (рис. 40) стиму­лирует сокращения желудочков с нужным замедлением, имитируя ес­тественную АВ задержку. Аппарат показан больным, сохранившим нор­мальную функцию СА узла, но имею­щим выраженные нарушения АВ проводимости. Благодаря тому, что стимуляция желудочков управляется предсердными сигналами, происхо­дит электрическое шунтирование зо­ны АВ блокады и сохраняется пред-сердная гемодинамическая «добав­ка», т. е. вклад предсердий в систолу желудочков (около 20—25% УО сердца). Устройство VAT было од­ним из первых аппаратов, которые стали относить к группе физиологи­ческих кардиостимуляторов [Schel-dach M. et al., 1967; Irnich W., 1975]. Они отвечают двум основным требо­ваниям: а) обеспечивают с необходи­мой задержкой последовательное (секвенциальное) сокращение пред­сердий и желудочков; б) обладают способностью повышать частоту рит­ма сердца в ответ на физическую на­грузку. Правда, при урежении у больного синусового ритма ниже за­данного предела стимулятор VAT начинает функционировать в режи­ме VOO. Во время предсердной тахи­кардии стимулы к желудочкам по­сылаются с частотой, не превышаю­щей верхний установленный уровень, так что число воспринимаемых пред-сердных сигналов может быть значи­тельно большим, чем сокращений же­лудочков (2:1 и т. д.). Стимуляции в режиме VAT присущи и существен­ные ограничения: не предусмотрена стимуляция предсердий, нет приспо­собления для выработки желудочко­вых импульсов «по потребности».

Более совершенным является сти­мулятор VDD (VDDOO) — Р-син-хронизированная, R-регулируемая стимуляция желудочков. Благодаря добавлению режима demand для же­лудочков, этот аппарат во время си­нусовой брадикардии функционирует как стимулятор VVI с утратой после­довательного сокращения предсердий и желудочков. При возникновении предсердной тахикардии он посылает к желудочкам в 2 раза меньше регу­лярных стимулов. Противопоказание к имплантации пейсмекеров типов VAT и VDD — наличие у больного ретроградного проведения от желу­дочков к предсердиям с длинным ин­тервалом V—А; оно может привести к возникновению искусственной (пейсмекерной) желудочковой тахи­кардии.

Шагом вперед в развитии физио­логической кардиостимуляции было создание аппарата типа DVI (DVIOO) — двухкамерного (бифо­кального) стимулятора, АВ последо­вательного (секвенциального), R-pe-гулируемого [Berkovitz В., 1971]. Им­пульсы от стимулятора поступают к правому предсердию с заданной частотой (с определенным интервалом выскальзывания), и вслед за ними с физиологическим замедлением (в об­ход АВ блокады) стимулируются же­лудочки (рис. 41). Если спонтанный желудочковый комплекс появляется до окончания предсердного интервала выскальзывания, то блокируется вы­работка как предсердного, так и сле­дующего за ним желудочкового сти­мула; аппарат неспособен восприни­мать естественную активность пред­сердий; в случае синусовой тахикар­дии это может привести к конкурен­ции двух ритмов. Последовательная АВ стимуляция показана больным с полной АВ блокадой, с СССУ, ослож­нившимся застойной недостаточ­ностью кровообращения. Аппарат этого типа не может быть использо­ван у больных с протяженными пери­одами ФП (ТП).

Пейсмекеры типа DDD (DDDMO) отражают наибольший прогресс, до­стигнутый в технологии электрокар-диостимуляции [Funke H., 1981]. Это универсальные полностью автомати­зированные АВ стимуляторы с широ­кими возможностями программирова­ния их функций. Иногда стимуляцию типа DDD называют «синусовым рит­мом в коробке»; время и интервалы такого ритма точно контролируются «внутренними часами».

Рис. 40. Положение электродов в правом предсердии и у верхушки правого желудочка при двухполюсной системе кардиостимуляции; справа обозначен вживляемый ап­парат.

Рис. 41. Электрическая стимуляция сердца типа DVI. Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция с интервалом Р — R = 0,16 с (по Ch. Buchner)

Рис. 42. Электрическая стимуляция сердца типа DDD, «физиологическая» (по Cli. Buchner).

Через пред-сердный и желудочковый электроды обеспечивается последовательная сти­муляция предсердий и желудочков с меняющейся АВ задержкой в зависи­мости от частоты ритмов (оис. 421. В отличие от аппаратов DVI и DDI, ко-тооые могут стимулировать обе поло­сти, но фиксированы на одной часто­те ритма, система DDD способна ощу­щать эндогенную предсердную ак­тивность и запускать импульсы к же­лудочкам в ответ на восприятие предсердных биопотенциалов. В ап­паратах типа DDD предусмотрены Р-регулируемый и Р-синхронизиро-ванный, R-регулируемый и R-син-хронизированный режимы стимуля­ции. При исчезновении или резком замедлении предсердной (синусо­вой) активности аппарат стимулирует предсердия с АВ последователь­ным возбуждением желудочков на нижней заданной границе стимуля-ционного ритма. Верхняя граница ча­стоты предсердного ритма, который может быть «проведен» 1: 1 к желу­дочкам с фиксированным АВ интер­валом, является программируемым параметром, который устанавливает врач.