Аритмии сердца (стр. 33 )

Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоян­ный характер. В этой главе речь пой­дет о временной ЭКС.

Первую попытку применить ЭКС в лечебных целях предпринял P. Zoll (1952), который с помощью наруж­ного устройства стимулировал оста­новившееся сердце больного через закрытую грудную клетку и восста­новил у него сердечные сокращения. Этот самый ранний способ временной наружной ЭКС практически не при­менялся до последних лет. Для него требовалось сравнительно большое напряжение тока (до 150 В), боль­ные плохо переносили процедуру, которая сопровождалась спазмами ди­афрагмы, грудных и брюшных мышц, ожогами кожи. Кроме того, создава­лось впечатление, что наружная ЭКС неэффективна при остром инфаркте миокарда и асистолии, т. е. тогда, когда она особенно нужна. Однако через 30 лет P. Zoll и соавт. (1985) как будто восстановили «репутацию» этого метода. Ими был создан новый пейсмекер-монитор, работающий в режиме demand (тип VVI, см. стр. 120), который обеспечивает эф­фективную временную желудочко­вую стимуляцию, хорошо восприни­маемую больными. Порог стимуля­ции, т. е. ток, требующийся, чтобы получить электрический «ответ» же­лудочков, равняется 40—70 мА, про­должительность стимулов постоянно­го тока — 40 мс. Электроды с высо­ким сопротивлением накладывают на прекардиальную область и на спину на уровне сердца между левой ло­паткой и позвоночником. Наружная ЭКС оказалась успешной у 105 из 134 больных, из которых 25 имели острый инфаркт миокарда, осложнен­ный АВ блокадой, асистолией после дефибрилляции, дисфункциями СА узла. Авторы подчеркивают безопас­ность и простоту нового метода на­ружной временной ЭКС.

К временной трансторакалъной ЭКС иногда прибегают врачи кардио­логических бригад для экстренной внебольничной помощи больным с брадикардиями и приступами MAC.

Специальный пункционный элект­род вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в чет­вертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком; электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного; в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше наклады­вать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981].

Еще один метод наружной временной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяе­мый, — это уже упоминавшаяся в гл. 3 временная чреспищеводная сти­муляция предсердий, при которой че­рез пищеводный электрод поступают импульсы с силой тока 20—30 мА [, 1983; и др., 1984; 1987; An­dersen Н., Pless P., 1983; Benson D. et al., 1984; Nishimura M. et al., 1986]. В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод про­двигают в пищевод на 5—10 см глуб­же, чем при стимуляции предсердий; выбирают силу тока стимуляции по­рядка 40—60 мА; эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальги­ном (2—4 мл 50% раствора) [Рим­ша А. А., 1984].

Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное раз­витие после того, как была выполне­на первая трансвенозная (эндокар-диалъная) ЭКС [Furman J., Robin­son G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями мето­дического характера.

В зависимости от целей стимуля­ции электрод-катетер помещают в правом предсердии, коронарном си­нусе или в правом желудочке. О пра­вильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии. Для проникно­вения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пунк­цию одной из четырех вен: подклю­чичной, яремной, бедренной или пле­чевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпоч­тение правой подключичной вене (введение электрода непосредствен­но в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмерная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца. Продви­жение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее прово­дить из верхних вен, при этом ка­тетер не должен смещаться в желу­дочковую вену или в левый желудо­чек, с которым соединяется коронар­ная синусовая вена. Частота разви­тия тромбофлебитов не зависит от пути введения электрода-катетера в сердце; она скорее связана с техни­ческими ошибками врача, т. е. с меха­ническими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмер­ной продолжительностью стимуля­ции (>2—3 нед). Методика эндо-кардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, из­менения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5— 1 В, сила тока — до 1—2 мА); обыч­но стимуляцию проводят при удвоен­ном пороге. Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как ча­стичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмбо­лия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт ра­боты «коронарных» палат показыва­ет, что нарушения функции стимуля­торов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982; Holmes D. et al., 1983].

Временная ЭКС при брадикардиях. Временную ЭКС осуществляют при брадикардиях, проявляющихся ха­рактерной клинической симптомати­кой (приступы MAC, головокруже­ния, слабость, пошатывания, обморо­ки, артериальная гипотензия, одыш­ка, стенокардия и т. д.), или в случа­ях, когда есть опасность возникнове­ния такой брадикардии. Ниже приво­дится подробный перечень показаний к временной ЭКС:

— полная (субтотальная) АВ бло­када, осложняющая острый передне-перегородочный инфаркт миокарда;

— полная АВ узловая блокада, со­провождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда;

— АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний ин­фаркт миокарда (профилактическая мера);

— двухпучковая внутрижелудоч-ковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (про­филактическая мера);

— АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, воз­никшие при остром инфаркте миокар­да (профилактическая мера);

— острая идиопатическая полная АВ блокада, особенно если она сопро­вождается приступами MAC или за­стойной недостаточностью кровообра­щения;

— острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при мио­кардитах, хирургических вмешатель­ствах на сердце, травмах миокарда;

— катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (про­филактическая мера);

— СССУ в его различных бради-аритмических проявлениях;

— период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянно­го водителя ритма;

— поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппара­та).

Все еще часто временную трансве­нозную стимуляцию желудочков осу­ществляют в асинхронном режиме с фиксированной частотой импульсов от 60 до 80 в 1 мин (VOO). Этот от­нюдь не лучший способ ЭКС (см. гл. 6) должен быть заменен более усовершенствованными методами с использованием современных наруж­ных аппаратов, работающих по прин­ципу demand («по потребности») ли­бо обеспечивающих последователь­ную предсердно-желудочковую (АВ) стимуляцию, концепция которой бы­ла выдвинута в 1969 г. В. Berkovitz и соавт. Применение наружных стиму­ляторов этих типов (DVI, DDD — см. гл. 6) задерживало отсутствие на­дежных, устойчивых временных электродов. В настоящее время такие электроды созданы. Временную АВ последовательную ЭКС проводят больным, имеющим сочетание полной АВ блокады и повреждение мышцы предсердий. В острых случаях с по­добным сочетанием можно встретить­ся у лиц с диффузными заболевания­ми проводящей системы сердца, при­нявших избыток лекарств, вызвав­ших выраженную синусовую бради-кардию. Аналогичная ситуация иног­да возникает в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся операции на сердце. Временная АВ последовательная ЭКС показана так­же больным с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной АВ блокадой и резкой синусовой бра-дикардией, а также при артериаль­ной гипотензии или шоке, вызванном инфарктом правого желудочка [Haf-fajee Ch., 1985]. Отдельные больные с далеко зашедшей синусовой бради-кардией или с очень редким ритмом АВ соединения и артериальной гипо-тензией являются кандидатами для предсердной стимуляции. К их чис­лу, в частности, относятся некоторые больные с острым нижним инфарк­том миокарда, преимущественно за­хватившим правый желудочек, но не повредившим АВ узел.

Временная ЭКС при тахикардиях. Использование временной ЭКС для лечения тахикардии ограничивается реципрокными (re-entry) тахикар-диями, ТП типа I и, вероятно, тахи-кардиями триггерной природы. Не чувствительны к ЭКС фибрилляция предсердий и желудочков, ТП ти­па II, тахикардии, вызываемые анор­мальным автоматизмом, простая си­нусовая тахикардия.

Существует несколько условий, без которых устранение реципрокных та­хикардии становится невозможным. Во-первых, необходимо, чтобы волна стимуляции проникла в круг re-entry. Это возможно лишь в том случае, если между движущимся фронтом кру­говой волны и ее «хвостом» сохраня­ется участок возбудимой ткани, так называемое «возбудимое окно» («щель»). Естественно, что проник­новение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика, на­пример при реципрокных тахикарди-ях у больных с синдромом WPW. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счете, «наткнуться» на зону невозбудимо­сти, в противном случае сам этот сти­мул может спровоцировать новый цикл тахикардического re-entry.