Аритмии сердца (стр. 118 )

Рис. 161. АВ узловая (А—Н) блокада 2:1. Интервалы А — Н = 220 мс, Н — V = 45 мс,

Р — R = 0,30 с.

Продолжая анализ АВ блокад 2:1, мы считаем нужным упомянуть, что они могут быть причиной возникновения АВ диссо­циации. Это случается при некото­ром замедлении синусового ритма. Следует иметь в виду, что число ак­туальных предсердных и желудочко­вых комплексов при данном виде блокады совпадает. Например, из 80 синусовых импульсов в 1 мин реаль­ное значение имеют 40 импульсов, вызывающих столько же желудочко­вых сокращений. Остальные 40 сину­совых импульсов к желудочкам не попадают, возбуждая предсердия. Ес­ли синусовый ритм замедляется в та­кой мере, что может проявиться автоматическая активность центра АВ соединения, то возникают условия для полной АВ диссоциации, имити­рующей полную АВ блокаду. При этом первый синусовый импульс не достигнет желудочков, так как он бу­дет совпадать по времени со спон­танным независимым АВ импуль­сом. Проникновению к желудочкам второго синусового импульса препят­ствует АВ блокада 2:1. Ускорение синусового ритма (физическая на­грузка, стимуляция предсердий) вновь выявляет АВ блокаду 2:1.

В других случаях более частый ритм АВ соединения в сочетании с ретроградной ВА блокадой приводит к неполной АВ диссоциации с захва­том желудочков. Различия между ти­пами I и II АВ блокады 2:1 здесь проявляются в соотношении интерва­лов R—Р и Р—В/ «захватов». При типе I между этими интервалами имеется обратная зависимость: чем длиннее R—Р, тем короче Р—R'. При типе II интервалы Р—R' устой­чивы, несмотря на значительные ко­лебания интервалов R—Р. Кроме то­го, для типа I характерны ранние «захваты» с длинными интервалами Р—ГГ, для типа II — поздние «за­хваты» с постоянными интервалами Р—В7.

При дифференциации АВ блока­ды 2:1 от бигеминии с блокирован­ными (непроведенными) предсерд-пыми экстрасистолами учитывают, что при блокаде 2:1 интервалы Р—Р остаются постоянными, тогда как после экстрасистол они удлиняются (некомпенсаторная пауза). Этот признак, правда, не всегда может быть использован, поскольку при блокаде 2:1 иногда возникает вентри-кулофазная синусовая аритмия с бо­лее короткими интервалами Р—Р, заключающими желудочковый комп­лекс, по сравнению со свободными интервалами Р—Р; последние начи­нают походить на постэкстрасистоли-ческую паузу (предсердия я псевдо-бигеминия).

Далеко зашедшие АВ блокады II степени (многоразовые, субтоталь­ные АВ блокады). Для этих форм на­рушенной проводимости характерно блокирование подряд нескольких наджелудочковых импульсов. К же­лудочкам проникают сравнительно редкие, иногда единичные, синусо­вые разряды. Соотношение между зубцами Р и комплексами QRS со­ставляет 4:1, 5:1, 6:1, 7:1 и т д Ча­ще встречаются формы 4:1 и 6:1. Блокирование может происходить как на проксимальном (АВ узел). так и на дистальном уровне (систе­ма Гиса — Пуркинье). В первом слу­чае комплексы QRS проведенных им­пульсов узкие, во втором случае они расширены. АВ блокада возникает на фоне нормального синусового рит ма, при паджелудочковой тахикардии или ТП. Спорадическое проведение изолированных синусовых импульсов создает картину далеко зашедшей, субтотальной или почти полной АВ блокады.

Мы выделяем несколько ее подви­дов:

1. На ЭКГ выявляется определен­ная цикличность. За первым прове­денным синусовым импульсом с постоянным и нередко нормальным ин­тервалом Р—R следуют на равном расстоянии несколько зубцов Р (3—5 или больше) без комплексов QRS; далее цикл возобновляется, т. е. вновь регистрируются проведенный синусо­вый импульс с тем же интервалом Р—R и последующая группа блоки­рованных зубцов Р. Во время длин­ных пауз (выпадений желудочковых комплексов) могут возникать при­ступы MAC.

2. К описанной выше картине до­бавляются одиночные выскальзыва­ющие комплексы из АВ соединения (ниже места блокады) или из идио-вентрикулярных центров.

3. Появляются более частые, но не всегда регулярные выскальзываю­щие комплексы, замещающие в изве­стной степени блокированные им­пульсы. Включение нескольких выс­кальзывающих комплексов затруд­няет распознавание истинного харак­тера аритмии.

4. Формируется регулярный выс­кальзывающий, замещающий ритм из центра АВ соединения либо из идиовентрикулярной области. Число ритмически приходящих зубцов Р заметно превышает число независи­мых желудочковых комплексов. Зуб­цы Р могут совпадать с комплекса­ми QRS, приближаться к ним и уда­ляться. Все это напоминает полную АВ блокаду, но при более тщатель­ном рассмотрении выявляется, что изредка (либо с какой-то периодич­ностью) зубцы Р проводятся к желу­дочкам. Такие «захваченные» желу­дочковые комплексы возникают преждевременно по отношению к ре­гулярному замещающему ритму, на­поминая ЖЭ.

При разграничении желудочковых «захватов» на фоне субтотальной АВ блокады и ЖЭ принимают во внима­ние, что: а) «захваченные» желудоч­ковые комплексы всегда следуют за зубцами Р и связаны с ними соответ­ствующими интервалами Р—R; б) ЖЭ (из одного места) обычно имеют постоянный интервал сцепления, тогда как в «захваченных» желудочновых комплексах расстояние от предшествующего выскальзывающе­го комплекса может варьировать; в) длительность паузы после «захва­ченного» комплекса равна циклу за­мещающего (идиовентрикулярного) водителя ритма или короче его; пау­зы после ЖЭ длиннее цикла замеща­ющего водителя ритма. Однако встре­чаются и исключения из этого пра­вила. Проведенные к желудочкам импульсы могут вызывать временное торможение активности идиовен­трикулярного водителя ритма, что вызывает некоторое запаздывание выхода очередного идиовентрикуляр­ного импульса и тем самым удлине­ние паузы после «захвата». С другой стороны, ЖЭ в ряде случаев не про­никают в идиовентрикулярный центр и оказываются интерполированными между двумя идиовентрикулярными сокращениями. Пауза после такой экстрасистолы будет короче ожидае­мой.

Диагностические трудности возра­стают при «сосуществовании» захва­тов желудочков и ЖЭ. Еще больше усложняется диагностика, когда суб­тотальная АВ блокада комбинирует­ся с ФП (ТП). У ряда больных с суб­тотальной АВ блокадой происходит внезапное, «парадоксальное» удли­нение цикла замещающего ритма. Можно себе представить, что это свя­зано с механизмом скрытого АВ про­ведения. Наджелудочковый импульс, проникающий достаточно глубоко в разветвления проводящей системы, хотя и не вызывает возбуждения же­лудочков, но оказывает влияние на время формирования очередного идиовентрикулярного импульса. Фак­тически имеет место невидимый за­хват желудочков.

При субтотальной АВ блокаде в части случаев сохраняется ретроград­ное проведение импульсов от желу­дочков к предсердиям. Зубцы Р' рас­полагаются вскоре после комплексов QRS, они отрицательные и заострен­ные в отведениях II, III, aVF, поло­жительные — в отведении aVR. Мо­жно указать и другие признаки, общие для этих ретроградных зубцов Р': они следуют только за выскаль­зывающими идиовентрикулярными комплексами, но не за проведенны­ми сокращениями (захватами желу­дочков); зубцы Р' появляются позд­но в синусовом цикле Р—Р, т. е. на­ходятся на коротком расстоянии до следующего синусового зубца Р. Ес­ли ретроградный зубец Р' не успева­ет разрядить СА узел, то очередной синусовый зубец Р приходит в свое время. Расстояние между двумя си­нусовыми зубцами Р, заключающи­ми инвертированный зубец Р', будет равно двум обычным интервалам Р— Р. Если же ретроградная волна вы­зывает преждевременную разрядку СА узла, то расстояние Р'—Р будет примерно соответствовать длине нор­мального синусового цикла, а интер­вал Р—Р, заключающий Р', будет короче двух обычных интервалов Р—Р. Иногда формируются сливные зубцы Р, отражающие частичную ак­тивацию предсердий синусовым им­пульсом и частично их ретроградную активацию желудочковым импуль­сом, преодолевшим ВА соединение. Общую картину можно охарактери­зовать как обратную АВ диссоци­ацию, когда на фоне более частого синусового ритма и антероградной АВ блокады желудочки периодиче­ски осуществляют захват предсердий (инвертированные зубцы Р').

Наблюдаются редкие случаи, когда ретроградное (ВА) проведение спо­собствует временному улучшению АВ проведения. На ЭКГ видны спо­радические ранние захваты желудоч­ков синусовыми импульсами (Р— QRS) после ретроградного зубца Р' (QRS—Р'). Такое же преходящее улучшение АВ проводимости может наступить вслед за желудочковой или АВ экстрасистолой.

ЭФИ проводят у больных, у кото­рых далеко зашедшая АВ блокада сочетается с широкими комплексами QRS. При узких QRS появляется по­требность в ЭФИ, если частота же­лудочкового ритма ^40 в 1 мин и он не учащается под воздействием физической нагрузки или атропина суль­фата.

Рис. 162. Полная АВ (Н—V) блокада в сочетании с А—Н блокадой I ст. Интервалы А—Н=120 мс; Р—Р = 900 мс (66 в 1 мин), R—R (V—V) = 1940 мс (« 30 в 1 мин.).

Вживление кардиостимулятора по­казано больным, ощущающим голо­вокружение, слабость,— симптомы, непосредственно связанные с бради-кардией, вызванной дистальными АВ блокадами 2:1, 3:1 или более тяже­лыми АВ блокадами II степени ти­па II (рис. 162). Абсолютные показа­ния к постоянной ЭКС: обмороки, за­стойная недостаточность кровообра­щения, тоже зависящие от АВ бло­кады и брадикардии.

АНТЕРОГРАДНАЯ АВ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ, ИЛИ ПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА

Потеря связи между возбуждением предсердий и желудочков — важней­шая особенность поперечной блока­ды сердца. Предсердный ритм (зуб­цы Р) оказывается чаще желудочко­вого (комплексы QRS), в отличие от АВ диссоциации, при которой не­зависимый ритм желудочков превы­шает предсердный ритм или равен ему.