Аритмии сердца (стр. 78 )

Представляется логичным заклю­чение авторов о том, что уменьше­ние скорости проведения по единст­венному ДП могло зависеть от его разделения на два антероградных ка­нала: быстрый тт медленный. Спон­танная блокада быстрого канала не привела к окончанию приступа, по­скольку импульс стал распростра­няться по медленному каналу, что совместимо с представлением о «мед-денных пучках Кента». На это же указывала такая особенность кана­ла, как развитие полной блокады ДП через 15 мин после внутривенного введения пропранолола (с прекра­щением тахикардии).

Рис 113 Воспроизведение приступа АВ реципрокной ортодромией тахи­кардии

Больной 16 лет с синдромом WPW, возникновение при ПТ тахизависимои блокады ле­вой ножки (внизу в отведении V2 видно, что волна Д и комплекс QRS направлены в противоположную сторону от тахикардических комплексов QRS) Тахикардия на­чинается при интервапе St — R = 210 мс, частота ритма 214 в 1 мин, интервал R —Р = 110 мс

Приступы антидромной АВ реци-прокной тахикардии редко вызыва­ют тяжелые нарушения гемодинами-ки, но имеется повышенная склон­ность к переходу такой тахикардии в ФП, а затем и в ФЖ. Это чаще на­блюдается у больных с левосторон­ними ДП. Спонтанное прекращение приступа антидромной тахикардии обычно бывает следствием блокады в А В узле и лишь в редких случаях — блокады в ДП (рис. 114). Надо так­же указать, что при программиро­ванной электрической стимуляции сердца иногда удается у одного и то­го же больного с синдромом WPW вызвать оба варианта АВ реципрок-ной тахикардии: антидромный и ор-тодромный, а в части случаев — при­ступ А В узловой реципрокной тахи­кардии без участия ДП.

АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПТ С ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЕМ ЖЕЛУДОЧКОВ  У БОЛЬНЫХ С НЕСКОЛЬКИМИ ДП

По мнению Н. Wellens (1986), по­ловина больных, переносящих при­ступы антидромной тахикардии, име­ют больше чем один ДП. Из 435 больных с электрокардиографически­ми признаками синдрома WPW G. Bardy и соавт. (1984) обнаружили множественные Д77 у 61 (14%). Только v 20 из 61 больного (32,7%) удалось вызвать АВ реципрокную ПТ. Средний возраст больных рав-ш-.тся 27±14 годам (от 9 до 67 лет). Соотношение между мужчинами и женщинами было 3,7 : 1. Во время тахикардии желудочки полностью или частично возбуждались антеро-градно через ДП.

Авторы выделили 6 типов этой та­хикардии под общим названием «Ре-ципрокные АВ тахикардии с пред-возбуждением» (preexcited reciproca­ting tachycardia). На схемах (рис. 115) показаны их особенности:

— тип А — антидромная АВ реци-прокная ПТ у лиц с одним ДП (рас­смотрена выше);

— тип В — реципрокная АВ тахи­кардия с предвозбуждением: антеро­градное движение по одному ДП, ретроградное — по другому ДП — 30% всех случаев (без типа А);

— тип С — реципрокная АВ тахи­кардия с предвозбуждением: антеро­градное движение по одному ДП, ретроградное — через АВ узел и один или несколько ДП — 24% случаев;

— тип D — реципрокная АВ тахи­кардия с предвозбуждением: антеро­градное движение через один или больше ДП, а также через АВ узел (сливные комплексы QRS), ретро­градное— через другой ДП — 20% случаев;

— тип Е — реципрокная АВ тахи­кардия с предвозбуждением: антеро­градное движение через один или не­сколько ДП, ретроградное — через нодофасцикулярные волокна Махей-ма и затем через АВ узел —16% случаев;

— тип F — реципрокная АВ тахи­кардия с предвозбуждением: антеро­градное движение через два ДП (сливные QRS), ретроградное — че­рез АВ узел (две петли re-entry) — 4% случаев.

В исследовании J. Yeh и соавт. (1986) дается уточнение некоторым сложным вариантам реципрокной АВ тахикардии с предвозбуждением. При одном из них антероградное проведе­ние осушествляется через левый бо­ковой ДП; ретроградное — через мед­ленно проводящий парасептальный ДП. Другой вариант: антероградное проведение — через быстрый канал АВ узла и левый боковой ДП; ретро­градное — через медленно проводя­щий парасептальный ДП. Третий ва­риант с чередованием узких тт широ­ких комплексов QRS: антероградное проведение — через АВ узел либо че­рез левый боковой ДП; ретроград­ное — через медленно проводящий парасептальный ДП. Авторы подчер­кивают, что эти варианты ПТ могут быть спровоцированы физической на­грузкой.

У больных, наблюдавшихся G. Ban­dy и соавт. (1984), средняя длина тахикардического цикла составила 297±42 мс (202 в 1 мин). Интерваи V—А в среднем равнялся 169 ±55 мс, т. е. он был >'/2 (V—V) и интервала А—V. Спонтанное прекращение при­ступа тахикардии с предвозбуждени-ем всегда зависело от блокады ДП (кроме случаев антидромной ПТ). Весьма часто, помимо АВ реципрок-ной ПТ с предвозбуждением, боль­ных беспокоили и другие нарушения ритма. Происходило чередование ре-ципрокной ПТ с предвозбуждением с ортодромией реципрокной АВ та­хикардией либо с АВ узловой реци­прокной ПТ (два канала в АВ узле), а также с ФП, полиморфной ЖТ и ФЖ. Почти у каждого 5-го больного выявлялась аномалия Эбштейна раз­личной степени. Следует указать, что при аномалии Эбштейна ДП обычно расположены в задней части меж-предсердной перегородки или в сво­бодной стенке правого желудочка (правый боковой ДП).

Рис. 114. Окончание приступа АВ реципрокной антидромной тахикардии. Больной с синдромом WPW — воздействие чреспищеводной стимуляции (частота 230 в 1 мин).

       

Рис. 115. Варианты (схема) АВ реципрокпых ПТ с предвозбуждением желудочков (по A. Bardy и соавт.): сверху вниз попарно —А и В; С и D; Е и F.

АВ РЕЦИПРОКНАЯ ПТ У БОЛЬНЫХ С НОДОВЕНТРИКУЛЯРНЫМИ ВОЛОКНАМИ МАХЕЙМА

Описанные Махеймом [Mahaim I., 1947] волокна начинаются: 1) в АВ узле, в зоне переходных клеток или в его компактной (N) зоне; заканчи­ваются более часто на правой сторо­не мышечной части межжелудочко­вой перегородки — нодовентрикулярные волокна или в разветвлениях правой ножки пучка Гиса — нодофас-цикулярные волокна, по J. Gallagher (1985); 2) в верхнем отделе общего ствола пучка Гиса; заканчиваются в мышце правого желудочка — фасци-куло-вентрикулярные волокна. Оче­видно, что волокна Махейма находят только в правом желудочке [Prys-towsky E. et al., 1984; Reddy G., Schamroth L., 1987].

Если фасцикуло-вентрикулярные волокна только теоретически могут способствовать возникновению ПТ, то ряд больных с нодовентрикулярными волокнами Махейма предрасположе­ны к приступам АВ реципрокной та­хикардии (0,5% среди наджелудоч-ковых тахикардии) [Hallamasek К., Manz M., 1986; Brugada P. et al., 1988]. Нодовентрикулярным волок­нам присущ декрементный (антеро-градный) тип проведения.

В период приступа комплексы QRS имеют форму блокады левой ножки с отклонением электрической оси QRS влево. Потенциал Н на ЭПГ не предшествует тахикардическим комп­лексам QRS, что указывает на анте­роградное движение импульса в об­ход ствола пучка Гиса по волокнам Махейма к правому желудочку. Рет­роградное проведение осуществляет­ся через систему Гиса—Пуркинье к АВ узлу, где замыкается круг re­entry.

I. Murabi и соавт. (1986) сообщают о больном 44 лет, переносившем приступы тахикардии в течение 3 лет. Длительность приступов была велика — от 12 до 48 ч, больной впадал в предобморочное состоя­ние. В период синусового ритма интервал Р—R=150 мс, ширина QRS составила 0.08 с, ^aQRS = 75°, не было волны Д. В период ПТ комплексы QRS имели вид блокады левой ножки с шириной QRS=0,12 с и -^aQRS = 15°, частота тахи­кардического ритма = 185 в 1 мин; интер­вал R—Р' был продолжительным. При ЭФИ у больного выявились 2 канала в АВ узле и нодофасцикулярные волокна Ма­хейма. Антероградное колено ПТ состави­ли медленный канал АВ узла и волокна Махейма, ретроградное колено — правая ножка, общий ствол пучка Гиса и быст­рый канал АВ узла.

У 3 из 14 больных, обследованных J. Gallagher (1985), во время ПТ возникала желудочково-предсердная диссоциация. Следовательно, пред­сердия не включались в круг re­entry.

Предложены 6' электрокардиогра­фических критериев, которые дают ключ к распознаванию АВ реципрок-ной ПТ с вовлечением в круг re­entry волокон Махейма. По мнению J. Gallagher (1985), с помощью этих критериев можно отграничить эту та­хикардию от других ПТ с комплекса­ми QRS в виде блокады левой ножки: длина тахикардического цикла — от 220 до 450 мс; электрическая ось QRS —от 0 до —75°; ширина QRS ^0,15 с; зубец R в отведении I, rS— в Vi; переходная зона — от преиму­щественно отрицательных к преиму­щественно положительным комплек­сам QRS после отведения "W Про­верка диагностической ценности этих критериев показала, что их не было ни в одном из 22 случаев ЖТ; они выявились только у 3 из 34 больных с наджелудочковой ПТ и тахизависи-мой блокадой ножки, лишь у 1 из 18 больных с антидромной ПТ (право­сторонние декрементные ДП) и, на­конец, у 12 из 13 больных с ПТ с уча­стием в круге re-entry волокон Ма­хейма.

Надо также учитывать, что у ряда больных re-entry ограничивается пре­делами АВ узла, а волокна Махей­ма, не связанные с круговым движе­нием, играют роль «свидетеля» re­entry, способствуя опережающему возбуждению правого желудочка, что придает тахикардическим комплек­сам QRS вид блокады левой ножки. J. Gallagher (1985) описал и более сложные варианты ПТ у больных с предвозбуждением правого желудоч­ка по волокнам Махейма. Недавно P. Tchou и соавт. (1988) пришли к выводу, что ДП типа Махейма берут начало не в АВ узле, а в стенке пра­вого предсердия, т. е. это атриофас-цикулярные волокна (заканчиваются в правой ножке). Результаты хирур­гической перерезки волокон Махей­ма у некоторых больных, страдаю­щих приступами характерной реципрокной тахикардии, как будто под­тверждают такую возможность [Kle­in G. et al., 1988; Johnson D., 1990].