Аритмии сердца (стр. 75 )

Рис 108 Воспроизведение АВ реципрокной тахикардии у, больного со скрытым peipo градным ДП (программированная ондокардиальная стимуляция правого предсердия)

При интервале сцепления St, — St2 = 250 ме возникает приступ с частотой 193 и 1 мин компле: о

QRS 53кий, интервал R — Р =140 мс

Итак, верхняя граница желудочко­вой эхозоны или зоны реципрокной тахикардии при синдроме WPW и скрытых ретроградных ДП соответ­ствует длине (продолжительности) ретроградного ЭРП добавочного пред-сердно-желудочкового соединения [, 1981; , 1983; Wellens Н, Durrer D, 1974; Tonkin A et al., 1975; Prystowsky E et al., 1984]. У больных с невоспроиз­водимыми приступами реципрокной тахикардии часто находят нарушения ретроградного проведения по ДП.

Электрофизиологические особенно­сти АВ реципрокной тахикардии с узкими комплексами QRS в период уже развившегося приступа. Сущест­вует ряд признаков, позволяющих распознать движение импульса по ДП от желудочка к предсердию, как у больных с синдромом WPW, так и у лиц со скрытыми ретроградными ДП (рис 108) К числу таких приз­наков относятся

1) необычная (эксцентрическая) последовательность ретроградного возбуждения предсердий; сначала ак­тивируется предсердие, к которому присоединен ДП, затем межпредсерд-ная перегородка и другое предсер­дие [Wellens Н, Durrer D, 1974]; при левосторонних ДП электрограмма ле­вого предсердия (потенциалы коро­нарного синуса) регистрируется раньше, чем ЭГ нижнеперегородоч­ного отдела правого предсердия, правда, при перегородочных ДП последовательность ретроградной акти­вации предсердий трудно отличить от нормальной — через АВ узел; на­до учитывать, что ЧПЭКГ может от­ражать начало возбуждения задних парасептальных отделов предсердий, поэтому она не всегда приемлема для определения левосторонних ДП [Prys-lowsky E. et al., 1980];

2) способность желудочковых эк-гтрастимулов «захватывать» (воз­буждать) предсердия в той же после­довательности в момент, когда пучок Гиса еще находится в состоянии реф-рактерности или проводит импульс антероградно; фактически при этом происходит одномоментное укороче­ние длипы предсердного цикла; час­тота случаев (и степень) предвозбуж-дения предсердия желудочковым эк­страстимулом зависит от его близо­сти к ДП и от длины цикла ПТ (чем оп короче, тем меньше степень пред-возбуждения предсердия) [Benditt D. el al., 1987]; этот метод позволяет по­лучить представление и о расположе­нии ДП, в частности левосторонних [Packer D. et al., 1989];

3) интервал V—А такого интерпо­лированного желудочкового экстра­стимула не будет длиннее обычного тахикардического интервала V—А; следовательно, сохраняется постоян­ное время V—А проведения (изред­ка этот интервал не удлиняется и при АВ узловой реципрокной ПТ, возможно, за счет внутриузловых трактов);

4) интервал V—А<61 мс (эндо-кардиальная регистрация) надо рас­сматривать как признак, исключаю­щий участие ДП в re-entry; этот ин­тервал, как правило, превышает 70 мс (от самой ранней активации желу­дочков до первого быстрого компо­нента самой ранней предсердной ЭГ); если же измеряется интервал V—А между самой ранней активацией же­лудочков и первым быстрым компо­нентом предсердной ЭГ, записанной высоко в правом предсердии (high right atrium), около устья верхней полой вены, длина V—HRA<95 мс исключает участие ДП в re-entry;

5) удлинение интервала V — А и замедление тахикардии при развитии функциональной (тахизависимой) блокады ножки в желудочке, к кото­рому присоединен ДП; надо огово­риться, что данный пришак (замед­ление тахикардии) становится неоп­ределенным, если изменение интер­вала V—А невелико (<30 мс); если же одновременно укорачивается ин­тервал А—Н, уравновешивающий удлинение V—А, то частота тахикар­дического ритма может не измениться или даже возрасти.

Функциональная блокада ножек возникает у больных, имеющих доба­вочные предсердпо-желудочковыо соединения, более чем в 3 раза ча­ще, чем у больных с АВ узловым re­entry. A. Farshidi и соавт. (1978) от­мечали развитие такой блокады у больных с ДП в 66% случаев. Этот факт требует объяснения. Мы уже упоминали, что для стимуляции re­entry в АВ узле требуется более длин­ный критический интервал St—R (А—Н), отражающий проведение по медленному каналу АВ узла. В ре­зультате интервал hi—Ш стимула, вызывающего ПТ, оказывается длин­нее, чем рефрактерный период но­жек пучка Гиса, и комплексы QRS часто сохраняют наджелудочковый (узкий) вид. У больных с аномаль­ными внеузловыми путями «критиче­ский» интервал St—R короче, по­скольку ФРП неразделенного АВ узла имеет меньшую продолжительность, чем ФРП в медленном канале АВ уз­ла. За этим следует более короткий интервал hi—Hg, и импульс попа­дает в ножки пучка Гиса, еще сохра­няющие частично свою рефрактер-ность. Поэтому уже первый комплекс QRS приобретает вид блокады нож­ки. Повторное скрытое ретроградное проведение в эту ножку поддержива­ет ее функциональную блокаду более или менее долго (см. выше).

В заключение приводим суммиро­ванные данные, полученные в нашей клинике, об электрокардиографичес­ких признаках (ЧПЭКГ) АВ репи-прокных ПТ с узкими комплексами QRS. Легко заметить, что при дифференциальной диагностике этих тахикардии могут иметь значе­ние такие их особенности, как длина интервала R—Р' (рис. 109, А, Б), аль­тернация комплексов QRS и возник­новение функциональной блокады ножки. Привлекает внимание и ме­нее продолжительная длина тахикар-дического цикла у больных с ДП, нес­мотря на то, что круг re-entry у них значительно длиннее, чем при внут-риузловом re-entry. G. Кау и соавт. (1986) провели многовариантный анализ диагностической ценности этих признаков и пришли к выводу, что только локализациязуб-ца Р' по отношению к ком­плексу QRS (интервал R—Р') имеет тесную связь с механизмом АВ реципрокной ПТ. Альтернация ком­плексов QRS зависит, скорее, от час­тоты тахикардического ритма, чем от механизма ПТ.

Pno 104 АВ узловая реципрокная ПТ у больного с синдромом WPW

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ УКОРОЧЕННОГО ИНТЕРВАЛА Р—R

Сочетание у больного короткого ин­тервала Р—R, нормального комплек­са QRS и приступов наджелудочко-вой тахикардии впервые описали A. Clerk, R. Levy, С. Critesco (1938). В 1952 г. В. Lown, W. Ganong, S. Le-vine подвергли анализу 200 таких ЭКГ, большинство из которых были записаны у женщин среднего возрас­та, не имевших заболевания сердца. У 22 из них (11%) регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахи­кардии. По имени авторов столь свое­образная аритмическая форма полу­чила название синдрома LGL.

В период синусового ритма к числу типичных электрокардиографических признаков этого синдрома относятся: интервалы Р—R у взрослых людей Ј$0,11 с, у детей < 0,08—0,09с, ком­плексы QRS узкие без волны А. Приступы регулярной тахикардии с узки­ми комплексами QRS повторяются с различной периодичностью. Электро­физиологические исследования, про­веденные в 70-х годах, показали, что у значительной части больных с синд­ромом LGL имеются два А—Н пути— быстрый и медленный. Было высказа­но предположение, что укорочение интервала Р—R связано с распростра­нением импульса по быстрому А—Н пути: на ЭПГ интервал A—Hs$60 мс. Относительно природы быстрого А—Н пути мнения разошлись. Одни авторы считают, что это — шунт, об­ходящий АВ узел, например межуз­ловой тракт Джеймса или атриофас-цикулярный тракт Брешенмаше; дру­гие исследователи допускают возмож­ность существования такой структу­ры внутри АВ узла [Denes P. et al., 1973, 1974; Josephson M., Kastor J., 1977]. Понятно, что наличие двух пу­тей создает анатомическую основу для реципрокной ПТ.

Предлагались и другие объяснения укорочению интервала Р—R: быстрое движение импульса в системе Гиса — Пуркинье (короткий интервал Н—V) [Mandel W. et al., 1971]; одновремен­ное ускорение проводимости в АВ узле и системе Гиса — Пуркинье [ Cosio F., 1980].

В 1983 г. D. Ward и J. Camm сооб­щили о результатах обследования 21 больного с синдромом LGL, которые внесли большую ясность в сущность этого явления.

У 9 мужчин и 12 женщин в возрасте от 17 до 63 лет отсутствовали какие-либо ор­ганические, структурные изменения серд­ца. Средняя длина синусового цикла со­ставила у них 718±123 мс («83 в 1 мин), средний интервал А—Н равнялся 53 ±9 мс. Ни у одного из этих больных не было при­знаков предвозбуждения желудочков как во время синусового ритма, так и при электрической стимуляции с нарастающей частотой правого или левого предсердий. При анализе АВ рецяпрокнои тахикардии с узкими комплексами QRS, которую уда­лось воспроизвести у 17 больных, выяви­лись 3 ее варианта.

При первом варианте тахикардии, встре­тившемся у большинства больных, антероградным коленом круга re-entry служил быстрый путь (интервал А—Н=64±9 мс), ретроградным коленом круга re-entry — скрытый левосторонний добавочный желу-дочково-предсердный путь, существование которого подтверждалось фактом эксцент­рического возбуждения левого предсердия, удлинением цикла тахикардии при возник­новении блокады левой ножки, возмож­ностью захвата предсердий желудочковым экстрастимулом в тот момент, когда ствол пучка Гиса и АВ узел еще находились в состоянии рефрактерности. Интервалы R—Р' колебались в пределах от 90 до 180 мс (эндокардиальные); RP'/RR=0,46. Поскольку введенный внутривенно вера-памил не оказывал влияния на тахикар­дию, можно было утверждать, что быстрый антероградный путь расположен в удале­нии от АВ узла.