Аритмии сердца (стр. 17 )

ФРП правого предсердия — самый короткий отрезок времени (интервал ai—Аз), достигаемый при возбужде­нии предсердия Sti и St2.

ЭРП АВ узла — наиболее длинный отрезок времени (интервал aj—аз), в течение которого импульс аз не способен преодолеть АВ узел и вы­звать возбуждение ствола пучка Ги­са (отсутствует Нз) (рис. 31).

ФРП АВ узла — самый короткий отрезок времени (интервал hi—Нз), который достигается при проведении через АВ узел двух предсердных им­пульсов ai и аз.

ЭРП АВ узла (ретроградный) — наиболее длинный отрезок времени (интервал Vi—Vs), в течение кото­рого импульс уз не способен преодо­леть АВ узел и вызвать возбужде­ние предсердия (за ретроградным потенциалом Нз нет аз) .

ФРП АВ узла (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который дости­гается при проведении через АВ узел двух последовательных стволовых ретроградных импульсов.

ЭРП правого желудочка — наибо­лее длинный отрезок времени (ин­тервал Stvi—Stvs), в течение которо­го StV2 не способен вызвать ответное

возбуждение желудочка (отсутству­ет V2) (рис.32).

ФРП правого желудочка — самый короткий отрезок времени (интервал Vi—уз), который достигается при возбуждении желудочка Stvi и Stv2.

ФРП ВА проводящей системы (ретроградный) — самый короткий отрезок времени (интервал ai—аз), который достигается при проведении к предсердиям через АВ узел двух последовательных желудочковых им­пульсов (Vi—Vs). Его величина в среднем составляет 400 мс с колеба­ниями от 320 до 580 мс [, 1990]

Итак, ЭРП измеряют от стимула до экстрастимула, тогда как ФРП — от ответа на стимул до ответа на эк страстимул. К этому можно добавить, что ОРП — это отрезок времени, в те­чение которого ответ на преждевременный экстрастимул возникает мед­леннее, чем на обычный стимул, хо­тя интенсивность этих стимулов оди­накова. Например, ОРП АВ узла — отрезок времени (максимальный ин­тервал ai—А2), при котором начи­нает удлиняться интервал А2—Н2 (Н,-Н2)

Рис. 30. Программированная эидокардиальная стимуляция для определония ЭРП правого предсердия.

Показаны 2 последних из 8 базисных стимулов с интервалами 640 мс (к 94 в 1 мин). Сверху — предсердный экстра­стимул с интервалом сцепления 250 мс еще вызывает возбуждение предсердия (интервал St = А' = 70 мс). Внизу — пред­сердный экстрастимул с интервалом сцепления 240 мс встречаетоя с рефрак-терностью предсердия (отсутствует А'). ЭРП правого предсердия в участке экст­растимуляции = 240 мс.

Рис 32 Программирования щдокардиальная стимуляция для определения ЭРП правого

желудочка (в верхушке)

Показаны базисные правожелудочковые стимулы с интервалами 640 мс (» 94 в 1 мин) Сверху — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 290 мс еще вызывает возбуждения же­лудочка за каждым желудочковым комплексом следует ретроградный зубец Р', инвертированный в отв П, экстрастимул проводится к предсердиям с замедлением (R — р = 230 мс), виден ретро­градный потенциал Н (интервал Н — А =40 мс) Внизу — правожелудочковый экстрастимул с интервалом сцепления 280 мс не возбуждает желудочки ЭРП в области верхушки право! о

желудочка — 280 мс

По данным нашего сотрудника (1988), ЭРП право­го предсердия в норме равняется 222 ±23 мс, ФРП правого предсер дия—277 ±34 мс, ЭРП АВ узла — 305 + 52 мс, ФРП АВ узла-390± + 61 мс, ЭРП правого желудочка — 227 + 30 мс, ФРП правого желудоч­ка — 264+30 мс. Эти величины были получены у людей в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст — 42 го­да).

Согласно измерениям A. Micheluc-chi и соавт. (1988), у здоровых мо­лодых людей ЭРП в верхнем отделе правого предсердия в среднем равен 264+21 мс, в нижнем отделе правого предсердия —249 + 28 мс; ФРП рав­няется соответственно 286 + 22 и 269+18 мс. Дисперсия (различия) праеопредсердной рефрактерности для ЭРП составляет в среднем 24 ± ±16 мс, для ФРП— 19 + 13 мс.

Таблица 2

ЭРП и ФРП правого предсердия и ЛВ узла (е мс)*

Рефрактерность	Частота стимуляции правого предсердия в 1 мин
70—100 | 101—130
ЭРП правого предсердия	235 150—360	225 160—335
ФРП правого предсердия	278 190—390	207 195—365
ЭРП АВ узла	303 250—305	340 265—425
ФРП ЛВ узла	421 350— 495	419 330—520

* Указаны средние величины и колеба­ния (Wu D., Narula О.).

D. Wu и соавт. (1977), О. Narula (1977) приводят нормативы ЭРП и ФРП для правого предсердия и АВ узла, измеренные на двух базисных частотах стимуляции (табл. 2).

По данным J. Fisher (1981), ЭРП правой ножки у здоровых людей ра­вен 443 + 42 мс для длины цикла 850—600 мс и 367 + 28 мс —для дли­ны цикла 599—460 мс. ЭРП левой ножки для таких же циклов равен 434+59 мс и 365 мс соответственно (везде указаны сигмы). Как недавно установили W. Miles и Е. Prystowsky (1986), укорочение ЭРП правой ножки при частой стимуляции предсер­дий зависит не только от длины цик­ла стимуляции, но и от ее длитель­ности. Минимальный ЭРП достигал­ся, например, после 32-го стимула (комплекса), тогда как при рутин­ных ЭФИ для измерения ЭРП ис­пользуют 8 базисных комплексов. Наиболее вероятный механизм уменьшения ЭРП при удлинении пе­риода стимуляции — нарастающее укорочение ПД. По наблюдениям P. Tchou и соавт. (1986), рефрактер-ность в системе Гиса — Пуркинье укорачивается (в ответ на внезапное учащение ритма) в осцилляторной манере прежде, чем она достигает самого низкого значения. Эти данные могут объяснить причину быстрого исчезновения функциональной бло­кады правой ножки, возникающей нередко в начале приступа наджелу-дочковой тахикардии.

Итак, ЭРП предсердий, желудоч­ков, системы Гиса — Пуркинье уко­рачивается при уменьшении длины цикла, т. е. при учащении ритма. Аналогичные изменения претерпева­ет ФРП АВ узла, однако его ЭРП удлиняется (!). Существует прямая зависимость между ЭРП АВ узла и интервалом А—Н на ЭПГ.

Отчетливое удлинение ЭРП наблю­дается при старении человека, оно выражено резче в АВ узле, чем в других участках проводящей систе­мы. Увеличение продолжительности ЭРП является причиной более часто встречающихся у пожилых людей в период брадикардии функциональ­ных блокад ножек и внутрипредсерд-ных блокад. Надо также указать, что рефрактерность, как и другие элект­рические свойства миокарда, претер­певает циркадные (суточные) коле­бания: например, самый длинный ЭРП в предсердиях, АВ узле и пра­вом желудочке отмечается в отрезке времени от 12 ч ночи до 7 ч утра [Cinca J. et al., 1986].

Необходимо, наконец, хотя бы кратко рассмотреть вопрос о диспер­сии желудочковой рефрактерности. т. е. о различиях в продолжительности рефрактерных периодов в разных участках миокарда левого и правого желудочков. J. Luck и соавт. (1985) измеряли ЭРП и ФРП в трех участ­ках правого желудочка. При частоте ритма 72 ±12 в 1 мин дисперсия ЭРП составила 37 ±12 мс, ФРП— 36 ±20 мс. При стимуляции желу­дочков с частотой 120 в 1 мин дис­персия рефрактерности сокращалась. J. Schlechter и соавт. (1983) указы­вают для эндокардиальной поверхно­сти правого желудочка дисперсию ЭРП = 54±16 мс. R. Spielman и со­авт. (1982) находили у здоровых лю­дей среднюю дисперсию ЭРП для эндокардиальной поверхности левого желудочка, равную 43 мс (от 35 до 60 мс). Эти показатели следует учи­тывать при ЭФИ больных с повреж­дениями миокарда.

Различия в рефрактерности на раз­ных уровнях АВ проводящей систе­мы создают электрофизиологическую основу для явления, получившего на­звание «щель» (окно) в проведении (gap) [Wu D. et el., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Этим термином обозна­чают период в сердечном цикле, во время которого проведение прежде­временного импульса становится не­возможным, хотя импульсы с мень­шей преждевременностью проводят­ся. Например, во время экстрастиму­ляции правого предсердия в опреде­ленный момент возникает АВ блока­да проведения экстрастимула. Одна­ко дальнейшее укорочение интервала сцепления экстрастимула сопровож­дается неожиданным восстановлени­ем АВ проводимости. «Щель» (окно) в проведении (мы полагаем, что на русском языке это наиболее подходя­щее обозначение) наблюдается в тех случаях, когда ЭРП дистального уча­стка проводящей системы оказыва­ется более продолжительным, чем ФРП ее проксимального участка. В литературе описаны по меньшей ме­ре 9 типов gap в АВ проводящей системе: 6 — при антероградном про­ведении, 2 — при ретроградном и 1 тип — в правом предсердии; среди них чаще встречаются типы I и II [Мое G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Lil-iman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ЭРП в системе Гиса — Пуркинье длиннее, чем ФРП в АВ узле. Более ранний предсердный экс­трастимул (экстрасистола) встреча­ется с относительной рефрактерно-стью в клетках АВ узла и, преодоле­вая его медленно, попадает в систему Гиса — Пуркинье в тот момент, когда в ней уже восстановилась возбуди­мость. Более поздний предсердный экстрастимул (экстрасистола) быст­рее преодолевает АВ узел, вышед­ший из состояния рефрактерности, но встречается с еще сохранившейся рефрактерностью в системе Гиса — Пуркинье и поэтому блокируется (рис. 33).