Аритмии сердца (стр. 21 )

Новокаинамид широко исполь­зуется в клинике для лечения многообразных наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. Среди побочных реакций, вызываемых этим препаратом, прежде всего привлекает внимание возможность образования антиядерных антител (у 70% больных) с возникновением системной красной волчанки более чем v 20% людей, принимающих но­вокаинамид. Этот лекарственный син­дром чаще формируется у больных с «медленным ацетилирующим феноти­пом». Для ятрогенной системной красной волчанки более характерны легочные проявления, менее резко выражены изменения кожи, аденопа-тия, лихорадка. Мы наблюдали боль­ную 64 лет, принимавшую ежедневно внутрь новокаинамид 4 раза по 250 мг для предотвращения приступов ФП. К концу второго месяца лечения у нее появились артралгии, миалгии, шум трения плевры и субфебрильная температура. После отмены новокаи-намида эти явления постепенно ис­чезли за 3 мес. NAPA сам по себе ред­ко вызывает такое лекарственное ос­ложнение. Другие неблагоприятные реакции, связанные с лечением ново-каинамидом, имеют отношение к сис­теме кровообращения: артериальная гипотензия (до коллапса), внутриже-лудочковые блокады, удлинение элек­трической систолы, ЖТ, в том числе двунаправленная веретенообразная (проаритмогенное действие отмечает­ся в 5—9% случаев). Концентрация новокаинамида в плазме ^12 мг/л всегда сопровождается признаками повреждения сердечно-сосудистой си­стемы; правда, случаи внезапной смерти регистрировались значительно реже, чем при лечении хинидином. Новокаинамид может вызывать же­лудочно-кишечные и неврологические расстройства (судороги, галлюцина­ции, депрессию).

Противопоказания к лечению ново-каинамидом: артериальная гипотен­зия, СА и АВ блокады II—III степе­ни, внутрижелудочковые блокады, тяжелая застойная недостаточность кровообращения. Не следует назна­чать новокаияамид больным с далеко зашедшими нарушениями функции почек, страдающим аутоиммунными болезнями. Новокаинамид нельзя со­четать с веществами, тоже подвергаю­щимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изо-ниазид и др.).

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс). При приеме внутрь дизопи-рамида фосфат быстро и хорошо вса­сывается, его биодоступность дости­гает 80—90%. Противоаритмическое действие начинается через 0,5—2 ч, а после инъекции в вену— через 3—5 мин. Терапевтическая концентрация в плазме — от 3 до 6 мг/л. Связыва­ние дизопирамида с ai-кислым гли-копротеином плазмы зависит от его концентрации. Период полувыведе­ния принятого внутрь препарата у здоровых людей равняется в среднем 8,5 ч; он удлиняется у больных с на­рушенной функцией почек, при недостаточности кровообращения, вы­званной острым инфарктом миокар­да (до 12 ч). Если дизопирамид вво­дят внутривенно, его период полу­распределения составляет 3—15 мин, а период полувыведения — 6ч. Прав­да,        клиренс дизопирамида (0,9 мл/(мин-кг) полностью зависит от уровня свободной фракции препарата в плазме. Ее период полувыве­дения короче — около 4,8 ч [Brogden R, Todd P., 1987]. Около 50—60% введенной дозы дизопирамида выделяются с мочой в неизмененном виде; другие 25% дозы приходятся
на долю N-деалкилированного мета­болита, образующегося в печени. Ему тоже присуща противоаритмическая активность, достигающая 50% актив­ности дизопирамида.

По своим электрофизиологическим эффектам дизопирамид весьма напо­минает хинидин и Новокаинамид. В организме человека его воздействие заметно модифицируется выражен­ными ваголитическими реакциями, противодействующими удлинению реполяризации и рефрактерности, особенно в мышце предсердий [Mir-ro M. et al., 1980]. Дизопирамид по­нижает автоматизм нормальных во­локон Пуркинье, его влияние на дру­гие формы образования импульса изучено слабее.

Как показали наблюдения нашего сотрудника (1987), обследовавшего большую группу боль­ных с различной по тяжести патоло­гией сердца, дизопирамид, введенный в вену за 3 мин в дозе 3 мг/кг, вызы­вал у 96 % больных, не имевших дис­функций С А узла, учащение синусо­вого ритма в среднем на 18,7% (6— 24 за 1 мин). При снижении дозы до 1,5 мг/кг синусовый ритм учащался в среднем только на 5,7% (4—5 в 1 мин). Продолжительность этого эф­фекта была меньше 15 мин при посте­пенном уменьшении его выраженно­сти.

Больные с тяжелой коронарной патологией реагируют меньшим учащением ритма, чем те, у кого органи­ческие изменения миокарда выраже­ны не столь интенсивно. При СССУ прямое угнетающее воздействие дизо-пирамида на СА узел преобладает над его ваголитическими эффектами [Ку-гааковский М. С., , 1985; , 1987, 1988]. ЭРП предсердий не изменяется либо уд­линяется, ЭРП и ФРП АВ узла не претерпевают изменений либо укора­чиваются. Интервал А—Н укорачи­вается, при частой электрической стимуляции предсердий возрастает число импульсов, проходящих через АВ узел [, 1984]. Прав­да, у больных с АВ узловыми блока­дами дизопирамид иногда усиливает нарушения проводимости. ЭРП и ОРП в системе Гиса — Пуркиттье под воз­действием дизопирамида удлиняются или не меняются; ЭРП в миокарде желудочков становится более про­должительным, что может отразить­ся на ширине комплекса QRS и дли­не интервалов Н—V и Q—Т. Препа­рат увеличивает ЭРП в ДП при синд­роме WPW и тормозит в них прове­дение импульса.

Отрицательный инотропный эф­фект дизопирамида, введенного внут­ривенно, проявляется у 92% боль­ных на 1-й минуте и достигает мак­симума на 5-й минуте в виде увели­чения конечного систолического объ­ема левого желудочка в среднем на 39 %, понижения ФВ — в среднем на 20%, dp/dt (вентрикулография) — на 37%, УО сердца-на 13%. МО по­нижается у 42 % больных, преимуще­ственно у лиц с глубокой органичес­кой патологией сердца. Только у 14% больных на фоне уменьшения МО происходит снижение АД [, 1987]. Прием дизопирамида внутрь в дозах 600—800 мг в день сопровождается умеренным ухудше­нием кардиогемодинамики к 3-му дню; в последующем при поддержи­вающем лечении в течение 3 мес (до­зы 300—400 мг в день) показатели сократительной функции левого же­лудочка мало отличаются от исход­ных [, 1987]. К такому же выводу еще раньше пришли и соавт. (1981), , (1985), (1985). Правда, P. Podrid и соавт. (1980) отметили при хроническом лечении дизопирамидом развитие застойной недостаточности кровообращения у 16 из 100 больных, уже имевших повреждения миокарда.

Наиболее широко и успешно дизо­пирамид применяют для лечения и профилактики желудочковых тахиа-ритмий. В дозе 600 мг в день он бо­лее эффективен, чем 500—750 мг хи-нидина, равен 1800 мг токаинида, 900 мг пропафенона или 80 мг прай-малина; менее эффективен, чем 400 мг флекаинида или 800 мг этмо-зина. При наджелудочковой окстра-систолии активность дизопирамида близка к активности хинидина [Brog-den R., Todd P., 1987].

Побочные эффекты лечения дизо­пирамидом нередки; по данным и соавт. (1981), они встречаются у 56% больных, в 12% случаев препарат приходится отменять. Чаще эти нежелательные реакции бывают связаны с ваголити­ческими свойствами препарата (у 10—40% больных). К их числу от­носятся нарушения мочеиспускания (задержка мочи), развивающиеся больше у мужчин, имеющих увели­ченную предстательную железу; по­вышение внутриглазного давления (у больных глаукомой); сухость сли­зистых оболочек полости рта и носа; запоры. Дизурические явления могут сохраняться несколько дней и после прекращения приемов препарата. Другая группа побочных эффектов имеет отношение к системе кровооб­ращения, о чем мы уже упоминали. Дизопирамид поэтому не следует на­значать больным с застойной недо­статочностью кровообращения, кар-диомегалией, артериальной гипотен-зией. Требуется осторожность при его сочетанном применении с други­ми средствами, оказывающими отри­цательное инотропное действие, на­пример с В-адреноблокаторами; в литературе имеются описания фаталь­ной электромеханической диссоциа­ции с резким расширением комплек­сов QRS у больных, принимавших внутрь от 300 до 900 мг дизопирами-да в день. G. Ellrodt, В. Singh (1980) наблюдали нарушения внутрижелу-дочковой проводимости при одновре­менном введении дизопирамида и лидокаина, остановку предсердий и идиовентрикулярный ритм — при комбинации дизопирамида с фенотои-ном, полиморфную ЖТ — при назна­чении дизопирамида через 12 ч после новокаинамида. Проаритмогенное действие дизопирамида отмечается в 1 — 6% случаев. К аналогичным ос­ложнениям иногда приводит прием дизопирамида на фоне вливания больших доз калия. При гипокалие-мии он утрачивает свое противоарит-мическое действие, как и большинст­во других препаратов.

Необходимо упомянуть о некото­рых других внесердечных эффектах дизопирамида. В больших дозах пре­парат стимулирует натрийурез. У не­которых больных вызывает гипогли­кемию, она усиливается под воздей­ствием В-адреноблокаторов, а также при употреблении алкоголя. Дизопи-рамид способствует сокращениям матки у беременных женщин, что иногда приобретает клиническое зна­чение, поскольку молодые женщины, имеющие пролапс митрального кла­пана и связанные с ним аритмии, мо­гут воспользоваться в период бере­менности дизопирамидом для подав­ления аритмий.

Противопоказания к назначению дизопирамида: СА блокады II степе­ни, СССУ, АВ блокады II степени типа II, III, кардиогенный шок и застойная недостаточность кровооб­ращения, удлинение интервала Q—Т, дисфункции мочевыделительной си­стемы, глаукома. Препарат не пока­зан при аритмиях, вызванных инток­сикацией сердечными гликозидами. У больных с нарушенной функцией почек следует удлинять промежутки между приемами дизопирамида: при клиренсе креатинина 40—50 мл/мин его назначают по 100 мг через 10 ч; при клиренсе креатинина 5— 15 мл/мин — по 100 мг через 20 ч; при клиренсе креатини­на ^|5 мл/мин—по 100 мг через 30ч. «Медленный» дизопирамид (пролон­гированный) можно принимать с 12-часовыми интервалами.