Аритмии сердца (стр. 36 )

Как справедливо заметили и соавт. (1988), пятибуквенные коды 1СНД и NBG не проти­воречат друг другу и могут исполь­зоваться параллельно.

Итак, буква в первой позиции ко­дов указывает на камеру сердца, к которой поступают импульсы стиму­лятора (Д — двухкамерная стимуля­ция) ; буква во второй позиции — на камеру, от которой приходят биоэлек­трические сигналы к стимулятору; буква в третьей позиции характери­зует режим, в котором аппарат отве­чает (реагирует) на спонтанную электрическую активность сердца. Буква «О» означает, что стимулятор не ощущает электрических сигналов сердца и производит импульсы с фиксированной, заданной частотой (асинхронный режим). Буква «I» служит указанием на то, что выра­ботка импульсов аппаратом регули­руется сигналами сердца — ингиби-руется, управляется ими. Сердце своими сигналами «запрещает» сти­мулятору образование импульсов; стимуляция прекращается в ответ на восприятие аппаратом электрической активности предсердия (зубец Р) или желудочка (зубец R). Напри­мер, «R-управляемый» аппарат VVI посылает стимул к правому же­лудочку только тогда, когда интер­вал между спонтанными возбужде­ниями желудочков (R—R) превыша­ет заданную в аппарате длину цикла стимуляции. Если же интервал R—R становится короче длины цикла сти­муляции, то аппарат, уловивший зу­бец R, остановит образование своего очередного стимула. Следовательно, аппарат типа VVI функционирует в режиме demand, т. е. «по потребно­сти» («по требованию»).

Таблица 4

Пятибуквенный код кардиостимуляторов, утвержденный [CUD (Inter-Society Commision Heart Disease Resources, 1979)

I	II	III	IV	V
Стимулируемая камера сердца	Воспринимае­мая камера сердца	Способ ответа на воспринимае­мый сигнал	Программируемые параметры	Специальная про-тивотахикардичес-кая функция
V	V	Т	Р	В
Л	Л	I	М	N
D	D	D	0	S
	0	0		Е
		11

Примечание. V — желудочек; А — предсердие; D — double (обе камеры сердца); 0 — без функции детекции, синхронизирования или программирования; Т — триггерный (синхронизированный, повторяемый); I — ингибированный (управляемый, запрещаемый, регулируемый); D — dual (в предсердии — триггерный режим, в желу­дочке — ингибированный); R — reverse (обратный, противоположный, пускается в ход при учащении ритма); Р — программируемый по частоте или амплитуде импульса; М — многопрограммируемый; В — burst (залповая стимуляция); N — normal rate com­petition (конкурирующая стимуляция нормальной частотой); S — scanning (сканирую­щая стимуляция); Е — external (управляемая снаружи стимуляция). Между 4-й и 5-й буквами ставится запятая.

Таблица 5

Пягибуквепный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца — кардиостимуляторов, кардиовертеров и дефибрилляторов NBG (1987)

Стимулируемая камера сердца	Воспринимае­мая камера сердца	Способ ответа на восприни­маемый сигнал	Программи-руемость, частотная модуляция	Противотахикар-дическая функция
0 — None	0 — None	0 — None	0 — None	0 — None
Л — Atrium	Л — Atrium	Т — Triggered	Р — Simple Programmable	Р — Pacing (antitachyarr-(hythmia)
V — Ventricle	V — Veiilricle	I — Inhibited	М — Multiprog-rammable	S — Shock
D - Dual (AV)	D — Dual (AV)	D — Dual (TI)	С — Communica­ting functions (telemetru)	D — Dual (PS)
			R — Rate mo­dulation
S — Single	S — Single	—	—	—

Примечание. С — программирование с двусторонней диалоговой связью (те­леметрией) ; R — автоматическая «подстройка» частоты стимулов с учетом биологиче­ских параметров (температура крови, содержание в крови С>2 или СОг, длина интерва­ла Q—Т, движения тела и др.); Р (pacing) —различные способы противотахиаритми-ческой стимуляции сердца; S — (шок) — электрические кардиоверсия, дефибрилляция; S (single) — обозначение фирмы-изготовителя, указывающее на использование лишь одной камеры сердца.

Буква «Т» тоже указывает на ра­боту стимулятора в режиме demand, но это достигается с помощью другого механизма: триггерного, или синхро­низированного. Покажем это на при­мере аппарата типа VVT. он выраба­тывает • импульсы под воздействием электрической активности желудоч­ка. Благодаря такой синхронизации сигналы стимулятора накладываются на зубцы R ЭКГ и не могут вызвать возбуждения желудочкового миокар­да, находящегося во время систолы в состоянии рефрактерности. Однако синхронизация имеет предел, и, если сокращения желудочков урежаются ниже этого предела, т. е. исходной, фиксированной скорости стимулято­ра, последний начинает вырабаты­вать независимые сигналы, поступаю­щие к желудочкам, уже вышедшим из рефрактерности, — искусственное возбуждение желудочков реализу­ется.

Как R-регулируемые (управляе­мые), так и R-синхронизированные стимуляторы имеют порог электриче­ской чувствительности, равный при­близительно 2—3 мВ. Чтобы вос­приятие желудочковых импульсов было надежным, амплитуда зубцов R (электрических сигналов) из полости правого желудочка должна быть по меньшей мере на 1—2 мВ больше, чем порог электрической чувстви­тельности стимулятора. Кроме того, аппараты с синхронизированным и регулируемым режимами стимуля­ции имеют собственный рефрактор­ный период, ограничивающий макси­мальную частоту их ответов на элек­трические сигналы сердца, в частно­сти при тахикардиях. Заслуживает внимания тот факт, что еще в 1981 г. около 90% установленных в разных странах кардиостимуляторов относи­лись к типу demand.

Буква «D» в третьей позиции — символ того, что, реагируя на пред-сердные сигналы (зубцы Р), аппа­рат синхронно посылает импульсы к желудочкам, но с некоторой задерж­кой, имитирующей функцию АВ уз­ла. Кроме того, в таком устройстве предусмотрен R-управляемый меха­низм, т. е. желудочки возбуждаются «по потребности». Буква «R» («re­verse» — «наоборот») в третьей пози­ции указывает, что стимулятор «мол­чит» при нормальном и редком сер­дечных ритмах, но активируется, ес­ли ритм сердца превышает установ­ленную величину. Это противополож­но тому, как функционируют многие другие аппараты, которые включаются в тот момент, когда спонтанный ритм урежается ниже заданного уровня.

Буквы в четвертой позиции кодов отражают возможности наружного (неинвазивного) программирования работы стимуляторов при помощи специальных устройств — програм­маторов, имеющих индуктивную связь с аппаратами. «Р» — означает простое программирование частоты или силы стимулов. «М» — указывает на мультипрограммирование свойств пейсмекера: восприятия сигналов сердца, длительности рефракторного периода, режима стимуляции, време­ни предсердно-желудочковой задерж­ки, гистерезиса и др. В коде NBG учитываются возможности телемет­рии («С») и модулирования частоты («R») вырабатываемых аппаратами стимулов под воздействием ряда био­логических факторов, указанных в примечании к табл. 5. Наконец, пя­тая позиция кодов резервируется для особых генераторов импульсов — противотахикардических пейсмеке-ров («Р»), включая радиочастотные электростимуляционные системы. Стимулы могут подаваться к сердцу в виде залпа («В»—burst), с нор­мальной частотой для конкуренции с тахикардическим ритмом («N») и для сканирования диастолы экстра­стимулами («S») в коде ICHD. Но­вые аппараты, помимо стимуляции, могут осуществлять электрическую кардиоветэсию или дефибрилляцию («S» и «D» в коде NBG).

Ниже рассматриваются особенно­сти отдельных кардиостимуляторов и показания к их вживлению больным. AGO (AOOOO) и VOO (VOOOO)— сти­муляторы предсердий и желудочков первого поколения (1958 г.), выра­батывающие импульсы с фиксиро­ванной частотой за 1 мин, т. е. в асинхронном режиме. Термин «асин-хронность» означает, что желудочки (VOO) стимулируются независимо от того, что происходит в предсердиях, а стимуляция предсердий (АО(Л осу­ществляется внр связи с меняющими­ся электрическими условиями в желудочках (рис. 35, 36). Стимулы рЈ-гулярно с заданной частотой поступа­ют через закрепленный электрод в соответствующую камеру сердца (правое предсердие или правый же­лудочек) (рис. 37, 38).