Аритмии сердца (стр. 141 )

1) интермиттирование, связанное с временной утратой парацентром сво­ей защитной блокады, проникающие в эктопическую зону синусовые им­пульсы вызывают разрядку (захват) ядра парацентра и преходящее пода­вление в нем спонтанной диастоличе-ской деполяризации [Kmoshita Sh., 1977, 1985] Особенности неполной блокады входа II степени рассмат­риваются ниже Во многих слу­чаях интермиттирующей парасисто­лии этого типа каждая очередная серия парасистол начинается с желу дочковой экстрасистолы, с которой первая парасистола находится в фик­сированной временной связи Иногда такую же роль играет скрытая желу дочковая экстрасистола Устойчи­вость интервала может сохраняться между первой парасистолой новой серии и предшествующим ей или еще более ранним синусовым комплексом При этом наблюдается своеобраз­ный «разогрев» парацентра ин­тервал между первыми двумя пара-систолами оказывается длиннее, чем последующие базальные парасисто-лические интервалы [Scherf D., Bo-yd L, 1950, Langendorf R, Pick A, 1955; Schamroth L, Marriott H, 1961, Kmoshita Sh, 1977, El-Shenf N, 1980; Castellanos A et al, 1984]. Для объяснения таки\ соотношений меж ду желудочковыми экстрасистолами или синусовыми комплексами, с од­ной стороны, и желудочковыми пара-систолами — с другой, предложено несколько гипотез: а) экстрасистола и пауза после нее обеспечивают вре­мя, необходимое для завершения ди-астолической деполяризации в клет­ках парацентра; б) экстрасистолы и парасистолы генерируются под воз­действием одних и тех же механиз­мов (парасистола формируется в пет­ле re-entry желудочковой экстраси­столы); в) синусовый импульс стимулирует задержанные постдеполя­ризации в клетках парацентра;

Рис 181 Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Предтопические интервалы от 0,38 до 0,60 с Авгомахизм парацентра от 0 88 до 0 94 l  На схемах показано, что выходу парасистол препятствует рефрактерносгь миокарда (L)

Рис. 182. А — приступ парасистолической (правожелудочковой) тахикардии с частотой 136 в 1 мин; Б — вне приступа —такой же формы желудочковые парасистолы с одина­ковыми межэктопическими интервалами (0,43 — 0,44 с), сливной комплекс F. У боль­ной 57 лет приступы парасистолической тахикардии впервые возникли за 2 мес до об­следования, имели длительность от нескольких мин до 2—3 ч, сопровождал ись болями

в области сердца и обмороками.

2) интермиттирование, связанное с ограничением абсолютной защиты парацентра только в какой-либо ча­сти его цикла. В 1973 г. Н. Cohen и соавт. описали вариант блокады вхо­да, действующей лишь в начальной части парасистолического цикла. В последующем и другие авторы пред­ставили примеры интермиттирующей парасистолии с защитой парацентра, сосредоточенной в специфическом от­резке цикла [Pick A., Langendorf R., 1979; Gaslellanos A. et al., 1982]. Та­кой вариант защиты может возни­кать в самих автоматических клет­ках, если происходит резкое удлине­ние их ПД, а также в зоне желудоч-ково-парасистолического (V—Р) со­единения. Эту форму парасистолии называют также интермиттирующей парасистолией с фазой 3 защиты. Фиксированность интервала сцепле­ния первой парасистолы очередной серии здесь не является обязатель­ным признаком, правило общего де­лителя нарушается;

3) интермиттирование вследствие «периодического пробуждения и уга­сания» активности желудочкового центра, не зависящее от влияния си­нусового импульса [Scherf D., Во-yd L., 1950]. Для этой формы харак­терно постепенное удлинение пара-систолических интервалов до момен­та прекращения парасистолии. Спус­тя некоторое время парацентр «про­буждается», и далее циклы повторя­ются. Расстояние между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой другой серии не соот­ветствует правилу общего делителя. Имеется фиксирование первой пара-систолы с синусовым комплексом;

4) интермиттирование, зависящее от внезапного увеличения потенциа­ла покоя деполяризованных клеток, что устраняет их анормальную авто­матическую активность [Rosenthal J., Ferrier G., 1983]. На ЭКГ можно ви­деть парасистолические серии, в пре­делах которых межэктопические ин­тервалы кратны длине базального цикла, однако, как и в предыдущем случае, интервал между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой следующей серии отклоняется от правила общего делителя [Scherf D. et al., 1957].

Теперь уместно рассмотреть элек­трокардиографические особенности неполной блокады входа в парацентр: сосредоточенной в определенной ча­сти парацикла; II степени типа I; II степени типа II.

На рис. 183 демонстрируется не­полная блокада входа в пределах от 0,66 до 0,90 с парацикла при его про­должительности 1,33 с. Представлены 4 фрагмента 30-минутной непрерыв­ной записи ЭКГ. Цифры над желу­дочковыми комплексами указывают длину межэктопических интервалов. Кроме того, показана продолжитель­ность пред - и постэктопических ин­тервалов. Общий делитель в данном примере соответствует наименьшему расстоянию между парасистолами — от 1,28 до 1,36 с; средняя величина — 1,33 с (небольшие допустимые коле­бания автоматизма парацентра = = +3%). Между тем в длинных меж­эктопических интервалах обнаружи­вается явное нарушение правила об­щего делителя (2,32:1,33 = 1+0,99 с; 3,46:1,33 = 2+0,8 сит. д.). Анализ всех постэктопических интервалов (X—R) позволяет подойти к выясне­нию причины нарушения правила кратности: полная блокада входа в парацентр у этого больного сохраня­ется лишь в интервалах X—R от 0,66 до 0,90 с парацикла; очевидно, что этот отрезок времени соответствует ЭРП парацентра. На схеме ниже рис. 183 период, когда сохраняется полная блокада входа в парацентр, указан черными кружками (от 0,66 до 0,90 с). Период времени <0,66 и> 0,90 с, когда такая защита отсутст­вует, на схеме обозначен короткими стрелками, обращенными вниз. Над-желудочковые импульсы (длинные стрелки вниз на ЭКГ), приходящие в момент снятия блокады входа, вы­зывают разрядку парацентра и, сле­довательно, нарушение правила об­щего делителя, поскольку после раз­рядки парацентр возобновляет свою активность через интервал времени, примерно равный парасистолическо-му циклу— (через 1,20—1,34 с). Ес­тественно, что интервал, включающий время, ушедшее на разрядку пара-центра, изменяет правило кратности. На рис. 184 приводится фрагмент ЭКГ того же больного, на котором де­монстрируется желудочковая параси-столия с блокадой входа II степени типа I. Наджелудочковые импульсы, приходящие после 1- 4-й парасисто лы, не влияют на парацентр, так как в этот момент существует полная блокада входа (X—R = 0,80 с; 0,82 с и 0,88 с). Наджелудочковый импульс, появляющийся через 0,64 с после 5-й парасистолы, проходит в парацентр, поскольку в это время нет защитной блокады парацентра. 6-ю парасистолу можно было бы ожидать после раз­рядки парацентра через нормальный, средний парасистолический интервал (1,33 с). В действительности же 6-я парасистола появляется значительно позже — через 1,46 с. По-видимому, ей помешала повторная разрядка па­рацентра вторым наджелудочковым импульсом. Он появляется на ЭКГ через 0,72 с, т. е. тогда, когда пара-центр защищен. Очевидно, что его проникновение в парацентр произо­шло с замедлением до момента сня­тия защитной блокады входа, т. е. до 0,90 с (замедление—0,18 с). Если теперь рассчитать расстояние между моментом проникновения второго предсердного импульса в парацентр и 6-й парасистолой, то выяснится, что это расстояние равно 1,28 с, т. е. точ­но соответствует автоматизму пара-центра. Следовательно, третий пред-сердный импульс не проникает в па­рацентр и не вызывает его разрядки. Итак, мы видим периодику Венкеба-ха 3:2 на входе в парацентр трех предсердных импульсов — блокаду входа в парацентр II степени типа I. Мы наблюдали изменения блокады входа в парацентр у того же больно­го: блокада входа II степени типа I сменялась блокадой типа II и даже полностью исчезала. На рис. 185 представлена ЖП с блокадой II степени типа II (2 : 1). В верхней части ЭКГ показано, что два. подряд надже-лудочковых импульса после 1-й па­расистолы через 0,92 и 0,56 с, т. е. в момент отсутствия блокады входа, проникают в парацентр и разряжают его, что проявляется исчезновением парасистолы. Далее создается поло­жение, когда в парацентр проходит только каждый второй наджелудоч-ковый импульс, а именно: наджелу-дочковые импульсы, приходящие че­рез 0,76 и 0, 88 с после разрядки па­рацентра, попадают в зону защиты и блокируются, следующие за ними че­рез 1,30 и 1,30 с вызывают разрядку парацентра раньше, чем он оказыва­ется способным возобновить свою ак­тивность. На нижней ЭКГ — надже-лудочковые импульсы, попадающие в парацикл через 0,72, 0,68, 0,72 и 0,72 с, блокированы на входе в пара-центр из-за существующей в этот момент защитной блокады; каждый второй наджелудочковый импульс, следующий за блокированным и при­ходящий раньше, чем очередная па­расистола, разряжает парацентр. На­рушение правила общего делителя в нашем примере блокады входа II сте­пени II типа (2:1) небольшое.

Скрытая желудочковая парасисто-лия. A. Castellanos и соавт. (1984) применяют этот термин для обозначе­ния парасистолического ритма, кото­рый не виден при более частом сину­совом ритме или электрической сти­муляции желудочков, но становится явным после урежения синусового ритма (массаж синокаротидной обла­сти) или прекращения кардиостиму-ляции. Аналогичные соотношения складываются у некоторых больных в момент внутривенного капельного вливания изопротеренола со скорос­тью 2—4 мкг/мин [Castellanos A. et al., 1985]. Препарат вызывает укоро­чение не только синусового цикла, но и парасистолического цикла на 12—36%, что приводит к видимому, но не к истинному исчезновению па-расистолической активности. Можно думать, что скрытое проведение в V—Р соединение непарасистоличес-ких импульсов предотвращает за счет возникающей рефрактерности переход парасистолических импуль­сов в миокард желудочков. Не следу­ет отождествлять этот вид «блокады» с истинной блокадой выхода II сте­пени типа II, локализованной непо­средственно в парацентре.