Аритмии сердца (стр. 63 )

ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

На долю предсердных тахикардии приходится около 12—18% от числа всех наджелудочковых тахикардии В их основе лежат различные элект­рофизиологические механизмы пов торный вход, постдеполяризации, анормальнып автоматизм Первый из этих механизмов формирует реци-прокные (re-entry) предсердные та хикардии, остальные — очаговые (фо­кусные) , или, эктопические, пред­сердные тахикардии Их иногда объединяют под названием «автоматиче­ские тахикардии», что не совсем точ­но, поскольку триггерные тахикардии не являются автоматическими.

Количественные соотношения меж­ду реципрокными и очаговыми пред-сердными тахикардиями пока не вполне выяснены. D. Zipes (1984) подчеркивает, что предсердные тахи­кардии, вызываемые re-entry, возни­кают редко. Однако P. Curry и М. Shenasa (1980), К. Rostock и соавт. (1981) полагают, что эти два типа предсердных тахикардии встречают­ся примерно с одинаковой частотой. С нашей точки зрения (если ориенти­роваться на электрокардиографиче­ские и электрофизиологические дан­ные), существует явное преоблада­ние очаговых предсердных тахикар­дии. В 1978—1987 гг. лишь у 8 из 47 госпитализированных больных пред-сердная тахикардия имела черты ре-ципрокной тахикардии, остальные случаи относились к очаговой пред-сердной тахикардии (без учета пред-сердной тахикардии с АВ блокадой II степени).

ПРЕДСЕРДНЫЕ РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) ТАХИКАРДИИ

Мы начинаем описание собственно нредсердных тахикардии с реципрок-ных, поскольку по механизму разви­тия они близки к синусовой реци-прокной ПТ; методы их лечения то­же сходны.

По расчетам М. Allessie и соавт. (1977, 1980), только в весьма корот­ких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими элек­трофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) су­мели в эксперименте вызвать предсердную рецидрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось полу­чить продольную диссоциацию меж-предсердного пучка Бахмана (в серд­це собаки). Устойчивое круговое дви­жение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [, 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabi-ne L. et al., 1980; Zipes D., 1984].

Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «крити­ческим» интервалом сцепления, обе­спечивающим удлинение внутри-предсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудоч­ковая экстрасистола, которая прохо­дит ретроградно через АВ узел и воз­буждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по от­ношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в АВ уз-ле (!).

Первый, экстрасистолический зу­бец Р', запускающий приступ тахи­кардии, обычно отличается от после­дующих собственно тахикардических зубцов Р". Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р" оди­наковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контуриру-ются, их отличие от синусовых зуб­цов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р" имеют положительную по­лярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля на­ходится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зуб­цы Р" оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локали­зация петли в левом предсердии при­водит к инверсии зубцов Р" в отве­дениях I, Vs-e-

Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; пре­обладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р"—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р" иногда сливаются с предшествующи­ми им зубцами Т. Сравнительно ред­ко развивается АВ узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желу­дочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р". Комплексы QRS сохраняют наджелу-дочковый (узкий) вид, хотя при час­том ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во вре­мя приступа, как правило, отсутству­ет ретроградное ВА узловое проведе­ние.

Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикар-дической паузой, за которой возоб­новляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и ко­ротких интервалов Р"—Р". Спонтан­ное окончание ПТ вызывает пред-сердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ.

Электрофизиологические признаки пароксизмальной реципрокной пред-сердной тахикардии. Роль re-entry в качестве механизма этой тахикардии подтверждается возможностью вос­произведения приступа при програм­мированной электрической стимуля­ции правого предсердия или чреспи-щеводной стимуляции предсердий. Тахикардия начинается в тот момент, когда достигается «критический» ин­тервал между основным предсердным комплексом (Ai) и предсердным экс­трастимулом (А2) [Coumel Ph., Barold S., 1975; Wu D., Denes P., 1975]. Весьма эффективными оказываются и другие методы воспроизведения реципрокных тахикардии: нарастаю­щая по частоте эндокардиальная или чреспищеводная стимуляция пред­сердий, пока не достигается «крити­ческая» частота навязанного пред-сердного ритма; экстрастимуляция правого желудочка с ретроградным проведением импульса к предсерди­ям с «критическим» интервалом по отношению к синусовому (основно­му) комплексу: "N/2 (желудочковый экстрастимул) —»-А2 (ретроградное возбуждение предсердий с «критиче­ским» интервалом) -*-Аз (первый комплекс предсердной реципрокной тахикардии).

Как и при спонтанных тахикарди-ческих приступах, для искусственно­го воссоздания приступов не требу­ется удлинения интервалов Р—R и А—Н, а также V—А, если стимули­руют правый желудочек. В этом сос­тоит коренное отличие предсердной реципрокной ПТ от АВ реципрокных ПТ [Goldreyer В., Damato A., 1971]. Приступ предсердной реципрокной тахикардии развивается и в том слу­чае, если вызывающий его предсерд-ный экстрастимул оказывается бло­кированным в участке, лежащем про-ксимальнее общего ствола пучка Ги-са. Неспособность желудочковых экс­трастимулов во время тахикардии проникнуть в предсердия указывает на отсутствие добавочных желудоч-ково-предсердных соединений и на блокаду ретроградного проведения через АВ узел. Типично для механиз­ма re-entry и то, что предсердная та­хикардия прерывается предсердным экстрастимулом, проникающим в «окно возбудимости» круга re-entry. Наконец, подобно другим реципрок-ным тахикардиям, предсердная тахи­кардия весьма чувствительна к элек­трической кардиоверсии и к подав­ляющей кардиостимуляции.

Очевидно, что электрофизиологи­ческие особенности предсердной и синусовой реципрокных тахикардии очень сходны. Однако, как мы уже упоминали, имеются различия в пос­ледовательности возбуждения пред­сердий. При re-entry в СА узле воз­буждения предсердий (зубцы Р и А) протекают так же, как при нормальном синусовом ритме. При предсерд-ном re-entry последовательность воз­буждения предсердий иная (форма зубцов Р и А), она зависит от локали­зации петли re-entry в предсердиях.

Определение места, где располага­ется круг re-entry, — одна из задач ЭФИ. Это достигается регистрацией множественными эндокардиальными электродами ЭГ в верхнем и нижнем отделах правого предсердия, в устье коронарного синуса и в других его от­делах, отражающих возбуждение ле­вого предсердия, и т. д.

Электрическая активность улавли­вается прежде всего в зоне повторно­го входа импульса. Ph. Coumel и со-авт. (1980) находили такую зону у 9 больных в верхней части правого предсердия, у 4 — в нижней части правого предсердия, у 4 — в левом предсердии, у 2 больных — в меж-предсердной перегородке. При ниж-непредсердном положении петли re­entry тахикардические зубцы Р' име­ли «ретроградный вид», т. е. были ин­вертированы в отведениях II, III, aVF с укорочением интервалов Р'—R.

Хроническая (постоянно-возврат­ная) реципрокная предсердная тахи­кардия. Она имеет черты, вообще свойственные этому типу тахикардии. Нужно только добавить, что между сериями («пробежками») тахикарди-ческих импульсов всегда располага­ется не один, а несколько синусовых комплексов, и каждое спонтанное во­зобновление очередной тахикардиче-ской серии происходит в результате укорочения синусового цик­ла до «критической» величины ин­тервала Р—Р. В одном из наших на­блюдений число межтахикардических синусовых комплексов равнялось 4, а «критический» интервал Р—Р коле­бался от 600 до 640 мс. Интервалы Р—R и А—Н последних синусовых комплексов, предшествовавших тахи-кардическим разрядам, были такими же, как и в остальных синусовых комплексах. Следовательно, удлине­ние АВ узлового проведения не тре­бовалось для начала этой тахикар­дии, как и предсердная экстрасистола. Зубцы Р' и А' отличались от си­нусовых зубцов Р и А. Частота тахи-кардического ритма (в пределах се­рий) равнялась 133 в 1 мин, сохраня­лось АВ проведение 1:1, длина серий варьировала от 3 до 12 тахикардиче-ских комплексов. У 20 больных с по­стоянной формой предсердной реци-прокной тахикардии, на которых ссы­лаются Ph. Coumel и соавт. (1979), средняя частота ритма составила 130 в 1 мин.