Аритмии сердца (стр. 97 )

Оказалось, что результаты дли­тельной противоаритмической про­филактики зависели от двух факто­ров: а) суммарного времени, в тече­ние которого ЖТ регистрировалась в исходном периоде, т. е. «плотности» ЖТ, б) величины ФВ левого желу­дочка. Чем больше была «плотность» ЖТ и чем ниже ФВ, тем хуже был начальный и отдаленный эффекты лечения. В среднем за 12,9 мес си­стематического лечения (от 1 до 39 мес) рецидивы ЖТ отмечались у 19 больных (я*20%), внезапно по­гибли 9 больных. ФВ была значи­тельно ниже у 28 больных с возоб­новившимися приступами (31± ±15%), чем у больных, освободив­шихся от приступов ЖТ (44±19%). По-видимому, благоприятным про­гностическим признаком является чувствительность ЖТ в период тес­тирования к большему числу проти-воаритмических препаратов. В более позднем сообщении этой группы ав­торов были суммированы результаты 9-летних наблюдений за 161 больным с ИБС, страдавшим приступами ЖТ [Lampert S. et al., 1988]. Число смер­тельных исходов составило 3% в год среди тех больных, у которых профи­лактический препарат подбирался с помощью лекарственного теста на фоне мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой.

Необходимо в заключение дать об­щую оценку чувствительности и спе­цифичности мониторирования ЭКГ по Холтеру или аналогичных методов при отборе профилактических про-тивоаритмических средств. У части больных этот метод в исходном пе­риоде не улавливает сложных ЖЭ, провоцирующих более тяжелые же­лудочковые аритмии, что делает не­возможным последующую проверку препаратов. По данным С. Swerdlow, К. Petersen (1985), S. Kirn (1987), доля таких больных составляет в раз­ных группах от 10 до 50%. Эти циф­ры характеризуют чувствительность метода. Что касается его специфично­сти, то следует иметь в виду, что, хо­тя сложные и частые ЖЭ могут ука­зывать на угрозу возникновения зло­качественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, у многих боль­ных такие ЖЭ никогда не вызывают этих осложнений.

Итак, методы непрерывной регист­рации ЭКГ не обладают абсолютной чувствительностью и специфич­ностью. Но они удобны и необреме­нительны для больных и должны в первую очередь использоваться для подбора профилактических противо-аритмических препаратов в тех слу­чаях, когда желудочковые аритмии (ЖТ) появляются часто и сопрово­ждаются соответствующей симптома­тикой. Если желудочковые аритмии возникают у больного редко, то одно холтеровское мониторирование не подходит для их количественной оценки и, соответственно, для иссле­дования активности противоаритми-ческих средств;

3) проверка профилактической ак­тивности препарата во время про­граммированной электрической сти­муляции сердца, т. е. возможности воспроизведения ЖТ до и после ле­чения [ и др., 1988; Bayes de Luna A. et al., 1987; Bru-gada P. и Wellens H., 1987; FacciniM. et al., 1988; Kuchar D. et al., 1988]. По мнению большинства исследова­телей, метод программированной электрической стимуляции позволя­ет приблизиться к более правильно­му выбору профилактического сред­ства. ЖТ воспроизводят в исходном периоде до назначения препарата, а затем проверяют возможность такого же воспроизведения аритмии в ост­ром опыте и после более или менее длительного периода лекарственного лечения. Если препарат препятству­ет индукции ЖТ одним или несколь­кими желудочковыми экстрастимулами, то можно рассчитывать, что и спонтанные ЖЭ (одиночные, парные и т. д.) не вызовут приступа ЖТ. Об— этом свидетельствуют следующие клинические факты: рецидивы ЖТ были зарегистрированы в первые 2 года лечения приблизительно у 20% больных, у которых применяли пре­параты I класса, предотвратившие воспроизведение ЖТ при программи­рованной стимуляции, и у 60—80% больных, принимавших препараты, не препятствовавшие воспроизведе­нию ЖТ [Rae A. et al., 1985; Horo-witz L., 1987]. По данным S. Lamport и соавт. (1988), частота смертель­ных аритмических исходов у боль­ных ИБС составила только 1,4% в год (в течение 5 лет наблюдения), если профилактический препарат подбирался с помощью программи­рованной электрической стимуляции сердца. Фармакологический контроль при злокачественных желудочковых аритмиях не влиял на исходы у тех больных, у которых была резко по­давлена сократительная функция ле­вого желудочка.

Положительно оценивая метод от­бора противоаритмического средства с помощью программированной сти­муляции, мы не закрываем глаза на присущие ему ограничения. Найден­ный препарат будет активным толь­ко при ЖТ, вызываемых ЖЭ, но он может не воспрепятствовать другим, внеэкстрасистолическим механизмам ЖТ (ишемия, напряжение стенок желудочков, электролитные или ней-рогормональные сдвиги!). Кроме то­го, процедура, связанная с этим ме­тодом, иногда затягивается на мно­гие часы (дни), в течение которых катетер-электрод оставляют в поло­сти правого желудочка, что бывает тягостным для больного;

4) регистрация поздних потенциа­лов, отражающих предуготовленность многих больных к приступам re-entry ЖТ (в исходном и лечебном перио­дах). По некоторым данным, боль­ные, у которых улавливаются ПП, имеют 27% вероятности аритмичес­кой смерти либо возникновения нефатальной ЖТ в течение первых 2 лет после инфаркта миокарда с пи­ком этих эпизодов в первые 6 мес [Dennis A. et al., 1986]. Пока не впол­не ясно, исчезает ли под влиянием лечения медленная фрагментирован-ная электрическая активность у боль­ных, сохраняющих анатомический субстрат re-entry (аневризма, рубцо-вое поле и т. д.). По мнению G. Brei-thardt и соавт. (1987), никакие ха­рактеристики ПП не позволяют пред­сказывать эффективность противо-аритмических препаратов, но они да­ют возможность судить об успешно­сти хирургического противоаритми­ческого лечения.

В практической работе следует, ра­зумеется, ориентироваться и на уже приобретенный различными клини­ками опыт оценки противоарит-мических препаратов. Ниже мы крат­ко обобщили эти данные о возможно­стях профилактики приступов ЖТ.

Кордарон. К сведениям о лечебных свойствах этого препарата, которые уже приводились, мы добавим, что при общепринятой дозировке 800 мг в день профилактическое действие кордарона проявляется у основной массы больных лишь к 14—17-му дню [, Узилев-ская Р. А., 1985; , 1987; Rakita L., Sobol S., 1983]. Уве­личение суточной дозы до 4000— 1400 мг дает нужный эффект к 9— 10-му дню. С таким выводом согласу­ются результаты хорошо прослежен­ных наблюдений D. Lavey и S. Sak-sena (1987), применявших дневные дозы 800—1200 мг кордарона в 2— 3 приема в течение 4 нед с последу­ющим поддерживающим лечением в среднем по 750 мг в день (в 2 прие­ма). Эти данные указаны в табл. 13. Надо отметить, что в последние годы общепринятый протокол профилакти­ки (лечения) ЖТ кордароном внутрь сводится к следующему: 1200 мг в день —14 дней, 800 мг в день — 7 дней, 400 мг в день— поддержи­вающая доза.

Таблица 13

Время профилактического эффекта

кордарона у больных с повторявшимися

приступами устойчивой ЖТ

Дни лечения	Число боль­ных с реци­дивами ЖТ	Процент этих больных от общего числа
0-7	17	35
8—14	7	14
15—21	3	6
22-28	3	6

Разумеется, ведущим критерием профилактической «силы» препарата являются отдаленные результаты. О длительности защитного действия кордарона у больных с ЖТ можно судить по следующим примерам. J. Zhu и соавт. (1987) применяли кордарон у 104 больных с хроничес­кой ИБС, переносивших повторные приступы устойчивой ЖТ и эпизоды ФЖ (без инфаркта миокарда). Пе­риод насыщения кордароном (дозы 1200—1400 мг в день) составил в среднем 25 дней. По окончании этого периода ЖТ не воспроизводились у 26 больных (25 %) и продолжали ин­дуцироваться у 78 больных (75%). В последующем все больные прини­мали кордарон в среднем в течение 17,4 мес в поддерживающих дозах. Среди 26 больных с невоспроизводив­шейся ЖТ только 1 (3,85%) имел рецидивы ЖТ и еще 1 больной (3,85%) внезапно погиб. Из 78 боль­ных с индуцировавшейся ЖТ у 21 (27%) повторялись приступы ЖТ и 8 (10%) погибли внезапно (всего 37% рецидивов ЖТ и ФЖ против 7,7%). J. Fisher и соавт. (1986) обоб­щили данные о 390 больных, обсле­дованных в 14 различных центрах. На фоне лечения кордароном ЖТ воспроизводилась у 3/4 больных, 40% из которых переносили спонтанные приступы. У остальной '/4 больных с невоспроизводимой ЖТ спонтанные приступы отмечались в 10%. Нако­нец, совсем недавно М. Myers и соавт. (1990) сообщили о хороших резуль­татах длительной профилактики ЖТ (ФЖ) у 145 больных; лишь 17% из них прекратили прием кордарона из-за побочных эффектов, что соответ-—ствует наблюдениям и других авто­ров. Как видно, и в случае с кордаро­ном программированная ЭКС позво­ляет (в известной степени) предска­зать успех профилактики злокачест­венных желудочковых аритмий, что в более старых исследованиях отрица­лось. Следует подчеркнуть, что опти­мальное время для электрофизиоло­гической проверки действия корда­рона (воспроизводимость ЖТ) — 10 нед от начала лечения. При сох­раняющейся воспроизводимости ЖТ эффект рассматривается как относи­тельно благоприятный, если цикл ЖТ удлиняется более, чем на 100 мс по сравнению с исходным, если ЖТ уда­ется устранять с помощью ЭКС, если ЖТ не вызывает нарушений гемоди-намики. Все же очевидно, что дли­тельный прием больными даже мас­сивных доз кордарона не уберегает часть из них от возобновления ЖТ, несущей угрозу внезапной смерти. Особенно высок риск внезапной смер­ти при сохраняющихся (на фоне ле­чения кордароном) приступах быст­рой ЖТ (длина цикла ^300 мс), а также у больных с низкой ФВ (<35%). Эти люди нуждаются в альтернативных методах лечения: хирургических, вживлении противо-тахикардических устройств [Schmitt С. et al., 1987].