Аритмии сердца (стр. 71 )

Мы полагаем, что особенности воз­растания интервалов St—R в период частой чреспищеводной стимуляции могут быть использованы для косвен­ной оценки ЭРП быстрого и медлен­ного каналов АВ узла.

При частоте стимуляции 150 в 1 мин интервал St—R равнялся 200 мс и затем внезапно возрос до 340 мс. Это совмести­мо с представлением о том, что сначала импульс (стимул) проводился по быстрому каналу. Когда же был достигнут ЭРП это­го канала, произошел «обрыв» кривой АВ проведения: импульс проник к желудоч­кам по медленному каналу, что и обеспе­чило условия для повторного входа и рп-ципрокной тахикардии.

Аналогичные соображения можно высказать и по поводу тех случаев, когда движение импульсов через АВ узел сопровождается развитием пе­риодики Венкебаха.

В начале стимуляции отмечалось про­грессирующее замедление проводимости по быстрому каналу—цикл Венкебаха: 260— 310—360 мс (St—R) В этот момент, веро­ятно, был достигнут ЭРП быстрого канала, поскольку сразу же произошел острый прирост времени АВ проведения (St—R) до 520 мс. Движение импульса по медлен­ному каналу при однонаправленной анте-роградной блокаде быстрого канала при­вело к повторному входу. Конечно, такие показатели мы рассматриваем лишь как приблизительные, поскольку на их величи­ну может влиять меняющаяся скорость проведения стимулов по предсердиям

Необходимо упомянуть, что при программированной ЭКС для изуче­ния наджелудочковых ПТ приблизи­тельно в 12% случаев вызывается больше чем один тип тахикардии (ис­ключая ФП и неустойчивую ЖТ). Так, можно видеть переходы АВ ре-ципрокной узловой ПТ в АВ реци-прокную ортодромную ПТ и наоборот (см. ниже).

Электрофизиологические признаки АВ узлового re-entry в период ПТ. Часто возникает необходимость оце­нить механизмы текущей тахикардии. Наиболее типичные проявления АВ узловой реципрокной ПТ: 1) направ­ленность и последовательность ретро­градного возбуждения предсердий ос­таются такими же, как и в норме, т. е. нижнеперегородочная часть правого предсердия (иногда устье коронарно­го синуса) активируется в первую очередь — раньше, чем все другие участки предсердий; 2) ретроградная предсердная ЭГ часто совпадает по времени с началом желудочкового комплекса, иногда слегка предшест­вует ему или чуть запаздывает; ин­тервал V—А между началом самой ранней активации желудочков и пер­вым быстрым компонентом предсерд-ной ЭГ не превышает 70 мс; интер­вал между началом самой ранней ак­тивации желудочков и первым быст­рым компонентом предсердной ЭГ, записанной в высоком отделе правого предсердия (НВА), около устья верх­ней полой вены (V—HRA), не дости­гает 95 мс [Gallagher J. et al., 1980]; короткий интервал V—А, который меньше!/з (V—V), указывает на то, что желудочки не составляют дисталь-ную часть круга re-entry; 3) возник­новение тахизависимой функциональ­ной блокады ножки не отражается на частоте ритма, иначе говоря, — на времени циркуляции волны возбуж­дения (интервал V—А колеблется в пределах менее 30 мс); 4) с помощью преждевременного желудочкового эк­страстимула невозможно вызвать предвозбуждение предсердий в тот момент, когда пучок Гиса находится и состоянии рефрактерности, т. е. после появления на ЭПГ потенциала Н; 5) предсердия или желудочки в боль­шинстве случаев могут быть активи­рованы («захвачены») соответствую­щими стимулами без того, чтобы пре­кратилась тахикардия (сохраняется re-entry в АВ узле); 6) хотя бы одно­кратное возникновение внутриузло-вой блокады II степени немедленно прерывает re-entry и приступ тахи­кардии [, 1979, 1981, 1984; и др., 1981; , 1982; , 1983, 1988; и др., 1983-1987; , 1984; Сули-мов В. А. и др., 1984, 1986, 1988; , 1985; , 1987; Wellens H., Durrer D., 1975; Wu D. et al., 1975, 1978, 1982; Akh-tar M., 1984].

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ НЕОБЫЧНОГО ТИПА

Описанный выше обычный тип АВ узловой реципрокной ПТ иногда на­зывают slow-fast (s/f) AV nodal re­entry tachycardia («медленная-быст­рая»), чтобы подчеркнуть, что им­пульс сначала распространяется анте-роградно по медленному (slow) кана­лу и затем ретроградно по быстрому (fast) каналу. Более 90% случаев АВ узловой реципрокной ПТ относятся к этому типу. Менее 10% приходятся на долю необычного [unusual, uncom­mon, fast-slow (f/s) («быстрого-мед­ленного»)] типа АВ узловой реци­прокной ПТ, впервые описанного D. WuncoaBT. (1977).

При этой тахикардии импульс, по-видимому, движется антероградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу АВ узла и т. д. Медленное движение импульса в рет­роградном направлении приводит к позднему возбуждению предсердий. Правда, последовательность их ретро­градного возбуждения не нарушает­ся: наиболее ранняя активация про­исходит справа в нижнем отделе меж-предсердной перегородки, иногда у устья коронарного синуса. Инверти­рованные в отведениях II, III, aVF зубцы Р' располагаются на большом удалении от комплексов QRS, кото­рые сохраняют узкий (наджелудоч-ковый) вид (рис. 98). В отличие от обычной АВ узловой реципрокной ПТ, при которой R—P'<P'—R', при необычной ПТ R—P'>P'—R или R_p'>l/2(R_R). у 5 больных с этим типом ПТ отношение RP' / RR равнялось: 0,62; 0,71; 0,68; 0,63; 0,57 [Lerman В. et al., 1987]. Частота та-хикардического ритма редко превы­шает 170 в 1 мин.

Рис. 98. Античная (tdhl-blow) АВ рсципрокнан узловая 111'

Преждевременный окстрастимул (S2) с интервалом сцепления 290 мс (S, —&2) нанесен у коронарного синуса и проводится через АВ узел с удлиненным интервалом А — Н, >а ним следует спонтанный предсердный ответ А' и далее возникает тахикардия, при которой интервал V — А>А — Уи комплексы QRS узкие (НА — правое предсердие, CS — коронарный синус, RV — правый желудочек) При АВ «узловой) реципрокной ПТ типов А (передний) и В (задний) Роса-Джонсона интервал V—А<А—V.

Условием для возникновения АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа является функциональное раз­деление АВ узла на два ретроградных электрофизиологических канала. По­добное явление встречается редко. В. Strasberg и соавт. (1981) обнару­жили двойные ретроградные пути в АВ узле только у 31 из 887 больных (3,5%), у которых проводилась про­граммированная предсердная и желу­дочковая стимуляция. Существование двух ВА узловых ретроградных кана­лов: медленного (а) и быстрого (8) —подтверждается прерывистыми кри­выми ВА узлового проведения, полу­чаемыми при программированной же­лудочковой стимуляции.

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретрог­радный ЭРП быстрого канала в сред­нем равнялся 445 ±94 мс с колеба­ниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотно­шении рефрактерности преждевре­менный желудочковый экстра стимул может блокироваться у входа в быст­рый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узлово­му каналу. Повторный вход становит­ся возможным в момент «критическо­го» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное уд­линение V—А интервала в форме пе­риодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового про­ведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия (А). Такое же соотношение наблюда­ется при экстрастимуляции желудоч­ков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретро­градных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медлен­ный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочко­вой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как буд­то не повышает вероятности воспро­изведения этой тахикардии. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 боль­ных как с помощью желудочковой, так и предсердной программирован­ной электрической стимуляции. В этом отношении интересным пред­ставляется и тот факт, что из 31 боль­ного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, по­мимо двух ретроградных каналов, бы­ли найдены два антероградных кана­ла. Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсер­дий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импуль­сы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе предста­вить, что при благоприятных обстоя­тельствах у некоторых из этих боль­ных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узло­вой реципрокной ПТ.

Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретро­градными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним возрастом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипер­тоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB. S бы­ли нормальными у 2/з больных, ин­тервалы Р—R и А—Н не отклоня­лись от нормы [Strasberg В. et al., 1981].