Аритмии сердца (стр. 62 )

Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 ко­ротких пароксизма предсердной та­хикардии. Автор назвал это состоя­ние «single and successive Extra sys­toles», т. е. одиночными и последова­тельными (групповыми) экстрасистолами. В 1922 г. L. Gallavardin мо­дифицировал этот термин в «экстра­систолическую пароксизмальную та­хикардию». Через 2 года L. Gallavar­din и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой та­хикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахи­кардия». В последующем появились альтернативные наименования: пос­тоянная тахикардия, хроническая та­хикардия, непрекращающаяся (in­cessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возврат­ная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикар­дию от пароксизмальной (преходя­щей) , которая тоже склонна к частым рецидивам.

Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синони­мом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клини­цистами.

При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжи­тельности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точ­ки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплек­сы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при по­вторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии ос­тается постоянным).

На долю наджелудочковых тахи­кардии приходится около 4/5 всех та­хикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами арит­мий страдают до 0,2% от общей по­пуляции людей. Составленная нами классификация наджелудочко­вых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и - ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распо­знать тип наджелудочковой тахикар­дии в 75% случаев.

Клинико-электрокардиографическая классификация

наджелудочковых пароксизмальных и хронических

(постоянно - возвратных) тахикардий:

I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия.

II. Предсердные:

1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахи­кардии;

2) очаговые (фокусные) пароксиамальная w хроническая тахикардии;

3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени;

4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия;

5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия.

III. Атриовентрикулярные:

1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием во­локон Махейма;

2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry;

3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ соединения;

4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия.

Ниже приводятся данные Ленин­градского городского противоаритмического центра за период с июня 1978 г. по октябрь 1987 г. о распре­делении различных форм наджелу-дочковой тахикардии.

Вид тахикардии / Частота /  %

Синусовая реципрокная парок сизмальная тахикардия / 4 / 1,1

Предсердная реципрокная пароксизмальная тахикардия / 8 / 2,2

Предсердные очаговые тахи­кардии        / 39 / 10,4

Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени /        10 / 2,7

Предсердная многоочаговая тахикардия / 6 / 1,6

АВ рецшгрокные тахикардии: / 303 / 81,2

АВ узловая / 109 / 29,2

при синдроме WPW / 117 / 31,4

при скрытых ретроградных добавочных путях / 72 / 19,3

хроническая тахикардия с медленным ретроградным проведением / 5 / 1,3

АВ очаговая тахикардия / 3 / 0,8

Всего / 373 / 100,0

Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18.

Н. Wellens и соавт. (1987) с фев­раля 1977 г. по май 1985 г. воспроиз­вели при ЭФИ наджелудочковые та­хикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикар­дии распределились следующим об­разом (%):

Предсердные тахикардии        10,9
АВ узловая реципрокная 30,8

АВ реципрокные при скрытых рет­роградных ДП:

       быстрого типа        16,8

       медленного типа 2,2

АВ реципрокная тахикардии при синдроме WPW 38,7

Реципрокная тахикардия с участием волокон Махейма 0,6

СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ (RE-ENTRY) ПТ

Еще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; , 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую та­хикардию синусово-предсердной реципрок­ной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого пред­сердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; , 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984].

Пока точно не установлен удель­ный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое сину­совое re-entry только у 7 из 399 об­следованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ та­хикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более вы­сокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и со­авт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с час­тотой ниже 150 в 1 мин. Нам удава­лось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше.

Электрокардиографические и элек­трофизиологические признаки сину­совой реципрокной ПТ. Приступы на­чинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с по­мощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА уз­ла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механиз­мом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ воз­никает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р.

Последовательность активации предсердий в период ПТ остается та­кой же, как и при нормальном сину­совом ритме. Поэтому все тахикарди­ческие зубцы Р, одинаковые по фор­ме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусо­вых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полно­го совпадения.

Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ.

Первый зубец Р и волна Л синусовые, остальные, тахикардические, Р и Л не

отличаются от сит совых Частота тахикардического ритма 150 в 1 мин, возникли

тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R

Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нер­ва, например во время вдоха и выдо­ха. Комплексы QRS остаются узкими, сохраняется АВ узловое проведе­ние 1:1, хотя и возможно присоедине­ние АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографи­ческим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормаль­ного синусового ритма, является уд­линение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняют­ся. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комп­лексов) (рис. 81). В самых устойчи­вых случаях длительность этих при­ступов не превышает нескольких ми­нут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза всегда бывает длиннее нормальною синусового интервала Р—Р

Клинические проявления синусо­вой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается пре­имущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органиче­ские заболевания сердца Несмотря на это, приступы легко переносятся больными или даже остаются незаме­ченными, если частота ритма ниже 120 в 1 мин [Fauchier J et al, 1980] Однако имеется немало больных, у которых во время тахикардии появ­ляются чувство нехватки воздуха, стеснение или боль за грудиной, по­нижается АД, что может вызвать об морок Осложнения возникают глав­ным образом в момент острого пре­кращения приступа и перехода к си­нусовому ритму Изучение механиз­мов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла, встречающимся у половины больных, страдающих приступами синусовой реципрокнои тахикардии Например, (1982) об­наружил отчетливое удлинение ВСАП (СА блокада I степени) у 3 из 5 таких больных J Sham и соавт (1983) наблюдали развитие СССУ у 67% больных (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших при­ступы синусовой ПТ