Аритмии сердца (стр. 76 )

При втором варианте тахикардии (2 больных) импульс проводился антероград-но через медленный путь, чувствительный к верапамилу (АВ узел), и ретроградно — через перегородочный ДП.

Третий вариант тахикардии был выяв­лен у 3 больных. Возбуждение предсердий происходило почти одновременно с воз­буждением желудочков. Интервал А—Н не был укорочен, скорее имел тенденцию к удлинению; отношение RP'/RR равнялось 0,10—0,19. Верапамил тормозил антеро-градное проведение импульса. Очевидно, этот вариант практически не отличается от типичной АВ узловой реципрокной ПТ, как еще раньше предполагали R. Bauern-feind и соавт. (1980).

Итак, существует несколько меха­низмов укорочения интервала Р—R, по меньшей мере, три механизма АВ реципрокной ПТ при синдроме LGL. По-видимому, типичным для этого синдрома следует считать сочетание анормального быстрого А—Н пути (природа его пока неизвестна) со скрытым ретроградным желудочко-во-предсердным добавочным соеди­нением. Укорочение интервала А—Н может оказаться опасным при появ­лении у больного ФП.

ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) АВ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ (СКРЫТЫЙ РЕТРОГРАДНЫЙ МЕДЛЕННЫЙ ДП)

К числу АВ тахикардии с узкими комплексами QRS относится и эта своеобразная аритмическая форма. Хотя первое ее описание было сдела­но L. Gallavardin и P. Veil еще в 1927 г., она оставалась малоизвест­ной до тех пор, пока Ph. Coumel и со­авт. (1967) не указали свойственные этой тахикардии клинико-электро-кардиографические признаки. Они предложили называть ее «перманент­ной реципрокной тахикардией АВ соединения», подчеркнув, что она на­блюдается преимущественно у моло­дых людей и ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия.

Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев надже-лудочковой тахикардии [Epstein M. et al., 1979]. D. Heglein и соавт. (1984) наблюдали эту тахикардию у 26 боль­ных в возрасте от 1 года до 18 лет. Правда, постепенно увеличивается число описаний хронической реци­прокной АВ тахикардии и у взрослых людей.

Например, в исследованиях Th. Guar-niery и соавт. (1984) тахикардия была зарегистрирована у 6 женщин и 3 мужчин. Возраст 6 больных находился в пределах 5—24 лет, остальным 3 (женщинам) было 39, 50 лет и 54 года. Аналогичные наблю­дения были сделаны и рядом других кли-пицистов [, 1974, 1984; и др., 1977, 1979; Голи­цын С. П., 1981; Ward D. et al., 1979; Bru-gada P. et al., 1984; Gallagher J., 1985].

По нашим данным, доля этой тахи­кардии среди АВ реципрокных та­хикардии составила 1,65%; средний возраст больных почти достигал 27 лет.

В отличие от пароксизмальных, преходящих форм АВ реципрокной тахикардии, тахикардия носит посто­янный характер, она «почти не пре­кращается» (incessant). В цитиро­ванном выше исследовании Th. Guar-niery и соавт. девочка непрерывно переносила тахикардию в течение всех 5 лет своей жизни; у женщины 20 лет тахикардический статус со­хранялся последние 10 лет. Не удиви­тельно, что у многих таких больных расширяется сердце и нарушается его функция (аритмогенная дилата-ционная кардиомиопатия), т. е. сни­жается ФВ левого желудочка и развивается застойная недостаточность кровообращения. Правда, встречают­ся отдельные больные, у которых хро­ническая (постоянно-возвратная) та­хикардия протекает без заметных ос­ложнений.

ЭКГ. Тахикардические цепи быва­ют сплошными или фрагментирован-ными, когда сравнительно короткие серии комплексов отделяются друг от друга несколькими синусовыми ком­плексами. Частота ритма у разных больных лежит в пределах 120—250 в 1 мин, более высокий темп тахикар­дии свойствен детям. В наблюдениях F. Ваг и соавт. (1984) средняя часто­та ритма равнялась 146 в 1 мин, у наших больных она была еще мень­ше — около 130 в 1 мин.

Имеется несколько типичных элек­трокардиографических признаков хронической АВ реципрокной тахи­кардии. Во-первых, начало тахикар­дии или ее возобновление в каждой очередной серии не связано с удлине­нием интервалов Р—R и А—Н, т. е. для этого не требуется «критическое» замедление проводимости в АВ уз­ле — почти обязательное условие старта АВ реципрокных ПТ с узки­ми комплексами QRS. Круговое движение обычно начина­ется без предсердных экс­трасистол, при учащении синусового ритма до «крити­ческого» укорочения длины его цик­ла — интервала Р—Р [Coumel Ph., 1975; One Т. et al., 1981; Gallagher J., 1985]. Во-вторых, тахикардические комплексы QRS (от первого до пос­леднего) имеют наджелудочковый (узкий) вид, хотя иногда может при­соединиться тахизависимая блокада ножки (чаще правой). Следовательно, антероградиым каналом петли re-ent­ry служат АВ узел — ствол пучка Гиса [Farrc J. et al., 1979; Galla­gher J., Sealy W., 1981; Klein G. et al., 1981]. В-третьих (что особенно важно), зубцы Р' с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF, сглаженные или инвертирован­ные в отведении I, сглаженные в от­ведениях V4—Ve, располагаются ближе к последующим комплексам QRS, чем к предыдущим (рис. 110). Ин­тервал R— Р'>'/2 (R—R), или R—Р'>Р'—R — «тахикардия с длин­ным интервалом R—Р'». Иногда мож­но видеть, как время ретроградного проведения (R—Р', или V—А) уд­линяется в первых нескольких после­довательных циклах, что отражает декрементный характер движения импульса.

Электрофизиологическая характе­ристика. Одна из особенностей, выя­вившаяся у многих больных с этой формой тахикардии, — ускоренное ан-тероградное проведение импульсов через АВ узел (без ретроградного АВ узлового проведения). На это указы­вает ряд фактов: а) во время тахи­кардии интервал А—Н часто бывает укорочен до величин порядка 49 мс; в период синусового ритма этот ин­тервал тоже нередко укорачивается до <60 мс; уменьшение интервала Р—R не столь очевидно; б) проведе­ние типа 1: 1 сохраняется в АВ узле при стимуляции предсердий с дли­ной цикла =sC300 мс, т. е. частотой 200 и больше в 1 мин; в) при самых коротких циклах предсердной сти­муляции (когда еще сохраняется АВ проведение 1:1) прирост интервала А—Н бывает меньше 100 мс; г) АВ узловая блокада II степени (2:1 или периодика Венкебаха) возникает при длине цикла предсердной стимуля­ции 225—<300 мс.

Другая электрофизиологическая особенность хронической АВ реци­прокной тахикардии имеет отноше­ние к медленному проведению в рет­роградном колене петли re-entry. В большинстве исследований было най­дено, что в период тахикардии наи­более ранняя активация предсердий происходит в задней части межпред-сердной перегородки, вблизи устья коронарного синуса. Полагают, что импульс ретроградно поступает в это место по скрытому заднеперегородоч-ному ДП [Coumel Ph. et al., 1977; Farre J. et al., 1979; Benditt D. et al.. 1982; Brugada P. et al., 1984; Yeh J. et al., 1986; O'Neill B. et al., 1989].

Рис. 110. Постоянно-возвратная АВ реципрокная тахикардия.

Больной 16 лет; пролапс митрального клапана II степени; приступы с 4-летнего возраста; начало каждой серии связано с учащением синусового ритма до «критического» укорочения интервала Р — Р; интервал R — Р' > Р' — R, или > VaR — R.

J. Gallagher (1985) приводит неко­торые дополнительные данные о свойствах ретроградного колена re­entry при этой хронической ортодром-ной АВ тахикардии. Ему удалось по­казать, что проведение здесь ускоря­ется под воздействием катехоламинов, атропина, физической нагрузки и за­медляется при вагусной стимуляции, введении пропранолола или дигок-сина.

При гистологическом исследовании ДП у больного 52 лет, много лет страдавшего постоянно-возвратной формой этой тахи­кардии и погибшего от инфаркта миокар­да, были обнаружены обычные сократи­тельные волокна с нарушенным их распо­ложением (направлением) и интерстици-альным фиброзом, что и могло быть при­чиной медленного (декрементного) прове­дения импульса по ДП. Он начинался от нижнего края отверстия коронарного си­нуса, извилистым путем проникал через жировой слой АВ борозды и заканчивался в верхнезаднем крае межжелудочковой перегородки.

Здесь необходимо сделать допол­нительные замечания по поводу мед­ленного и декрементного проведения в ДП (в «пучках Кента»). Обычно ДП проводят импульсы по правилу «все или ничего», что совместимо с их строением из сократительных мио-кардиальных волокон с быстрым электрическим ответом [Deng Z. et al., 1985]. Большинство взрослых лю­дей с синдромом WPW имеют такие ДП «быстрого типа», и возникающие у них АВ реципрокные ПТ с узкими комплексами QRS характеризуются, как уже неоднократно нами подчер­кивалось, соотношением R—Р'<Р'— R (время ретроградного проведения короче антероградного).

В 80-х годах стали появляться со­общения о том, что у отдельных больных ДП проводят импульсы по декрементному типу (ДП «декре­ментного типа»). Выше мы упоми­нали о случаях антероградного де­крементного проведения в ДП [Gil­lette P. et al., 1982; Belhassen В. et al., 1983; Bardy G. et al., 1984]. Чаще встречаются ДП с ретроградным де-крементным проведением, отражени­ем которого, помимо уже перечисленных признаков, являются: спонтан­ная ретроградная периодика Венке-баха в ДП во время тахикардии (например, с увеличением интерва­лов V—А от 310 до 370 мс и удлине­нием тахикардического цикла от 425 до 485 мс); такая же периодика при стимуляции верхушки правого же­лудочка с фиксированной длиной цикла (постепенное увеличение V— А интервалов от 125 до 145—165— 185 мс) [Brugada P. et al., 1984; Deng Z. et al., 1985; Tai Y-T. et al., 1989]. Недавно было показано, что блокатор медленных Са каналов ве-рапамил может у некоторых больных угнетать или блокировать проводи­мость в ДП, подобно тому, как этот препарат воздействует на АВ узел [Rosenthal M. et al., 1985]. Эти и дру­гие факты явились основанием для концепции о том, что ДП с декре-ментным проведением обладают свой­ствами, напоминающими свойства АВ узла, в котором, как известно, сосредоточены клетки с медленным электрическим ответом. Допускает­ся, в частности, что клетки ДП, воз­буждение которых в норме связано с Na каналами мембраны, частично де­поляризуются под влиянием патоло­гических воздействий либо скрытого ретроградного проведения в ДП и тем самым превращаются в клетки, в ко­торых возбуждение и проводимость обеспечиваются уже Са каналами мембраны (как и в АВ узле). Гипо­теза о Са типе возбуждения нахо­дит клиническое приложение, по­скольку блокаторы Са каналов могут играть более важную роль в лечении тахикардии у больных, у которых ДП обладают столь необычными электрофизиологическими особеннос­тями.