Аритмии сердца (стр. 73 )

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Изложение этих материалов в дан­ной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдель­ная гл. 13.

Pиc. 100. Два варианта АВ узловой роциирокной ПТ у одного больного.

Сверху — частота ритма 176 в 1 мин, комплексы QRS узкие, ретроградные зубцы V сливаются

с QRS Внизу — частота ритма 207 в 1 мин, тахизависимая блокада девой ножки, ретроградные

зубцы Р' сливаются с QRS (справа — скорость бумаги 100 мм/с).

Рис. 101. Схемы кругового движения импульса при АВ реципрокной орто-дромной ПТ у больного с синдромом WPW (АБ).

Впервые D. Durer и соавт. (1967) сумели вызвать у больного, имевшего на ЭКГ признаки синдрома WPW, приступ АВ реципрокной ПТ. Теперь общепризнано, что ПТ при синдроме WPW является классическим приме­ром macrore-entry. Круг (петля) re­entry здесь значительно длиннее, чем при АВ узловой реципрок­ной тахикардии. Он включает следую­щие структуры: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, ножку пучка Гиса, сеть Пуркинье, миокард желудочка до места присоединения к его стенке ДП, собственно ДП, миокард предсердия от места присоединения к нему ДП до АВ узла (рис. 101, а. б). Пред­сердие и желудочек образуют в этом круге верхний и нижний конечные пути. У больных с разным располо­жением ДП имеются различия в пред, сер дном звене круга re-entry. Если при правосторонних и перегородоч­ных ДП в круг re-entry входит ниж­неперегородочная часть правого пред­сердия, то при левосторонних ДП эта часть предсердия, по-видимому, не всегда является обязательным компо­нентом круга re-entry [Morady F. et al., 1983]. Следовательно, допускается, что у некоторых больных с синдромом WPW имеются входы в АВ узел со стороны правого и левого предсердий.

Движение импульса по петле re­entry может осуществляться в двух направлениях Особенно часто встре­чается вариант АВ реципрокной ПТ, при которой волна возбуждения рас­пространяется антероградно через АВ узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроградно — через ДП к предсер­дию. Эту тахикардию называют орто-дромной АВ реципрокной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круговой) ПТ типа I-A [Wellens H. et al., 1980]. Значительно реже можно наблюдать вариант АВ реципрокной тахикардии, при кото­ром волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле: антероградно через ДП, ретроградно через систему Гиса — Пуркинье и АВ узел к предсердию. Эту тахикардию называют антидромной АВ реципрокной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круго­вой) ПТ типа I-B [Wellens H. et al., 1980].

ОРТОДРОМНАЯ АВ РЕЦИПРОКНАЯ (КРУГОВАЯ) ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Приступ начинается после предсердной экстрасистолы с «критичес­ким» интервалом сцепления, что обес­печивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение че­рез АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интер­вал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, та­хикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать аль­тернацию длины тахикардического цикла (2 : 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях () средняя частота тахи­кардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право - и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от об­щего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачивае­мое на прохождение АВ узла. У боль­ных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздей­ствием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у од­ного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способст­вует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплек­сов QRS отмечалась у 42% больных

Поскольку возбуждение предсер­дий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располага­ются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зуб­ца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отве­дениях II, III, aVF, и нередко — сле­ва направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, Ґ5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронталь­ной плоскости направлена справа на­лево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', изме­ренный на ЧПЭКГ, равнялся у на­ших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей кли­нике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учи­тывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует под­черкнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интер­вал R-P'<'/2 (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравни­тельно быстрого ретроградного про­ведения в круге re-entry (рис. 102).

Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том же­лудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удли­нению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответствен­но, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления сле­дующий: блокада ножки препятствует движению импульса по кратчайше­му расстоянию к ДП; импульс снача­ла' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем дости­гает стенки желудочка, в котором за­канчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового от­резка (рис. 103). Если в течение при­ступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудоч­ке, не имеющем ДП, то это не отра­жается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При располо­жении ДП в межжелудочковой пере­городке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп та­хикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоми­налось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдени­ях варьировала от 600 до 1300 мс.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ (КРУГОВЫЕ) ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ СО СКРЫТЫМИ ДП, ИЗБИРАТЕЛЬНО ПРОВОДЯЩИМИ ИМПУЛЬСЫ В РЕТРОГРАДНОМ НАПРАВЛЕНИИ

Описание здесь этих ПТ объясня­ется двумя причинами: их механиз­мы практически идентичны механиз­мам ортодромной ПТ; тахикардичес-кие комплексы QRS сохраняют узкий (наджелудочковый) вид. Характерис­тика антидромных ПТ будет дана ни­же — в разделе о тахикардиях с ши­рокими комплексами QRS.

Если у больного хотя бы однократ­но (в течение жизни!) на ЭКГ ре­гистрировались признаки предвоз-буждения желудочков, то распозна­вание ортодромной ПТ не составляет большого труда. Врач принимает во внимание, помимо самого факта ре­гистрации синдрома WPW, такие особенности ПТ, как узкие комплексы QRS (без волны Д), R - Р'>100 мс и Р'—R>R—Р'. Диагностическая за­дача заметно усложняется, когда АВ реципрокная ПТ того же типа возни­кает у больного, не имевшего на ЭКГ признаков предвозбуждешш. Чтобы исключить возможность латентной или преходящей формы синдрома WPW, внимательно просматривают все старые ЭКГ больного, проводят круглосуточную регистрацию ЭКГ на магнитную ленту и, наконец, делают попытку искусственным образом вы­звать волну Л (см. гл. 13). Отсутст­вие волны Д в условиях, несомненно благоприятствующих ее появлению, указывает на то, что у больного действительно не происходит предвоз-буждения желудочков и что ПТ име­ет своеобразие.

Риг 102 Искусственное воспиоизведение приступа ЛВ реципрокнои ортодромной тахи кардии у больного с латентным синдромом WPW

Сверху — при чреспищеводной стимуляции с частотой 240 в 1 мин второй стимут вызывает волну Д, четвертый стимул проводится через АВ vjen ( критическим интервалом St — R = 410 мг, вызывая приступ с частотой 120 в 1 мин интервал Н—Р = 110 мс, Р — R — 490 см (медленное проведение по антероградному каналу) Внизу — у того же оольного — чреспшцеводная стимуляция с частотой 135 в 1 мин критический интер? ал St — R = 340 мс (широкая зона тахикардии = 70 мс), частота тахи-кардического ритма такая же, интервал R^P =110 мс