Аритмии сердца (стр. 108 )

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ПРИ ДИСФУНКЦИЯХ СА УЗЛА

Электрокардиографические при­знаки синусовых дисфункций могут быть зарегистрированы задолго до возникновения клинических симпто­мов.

СИНОАТРИАЛЬНАЯ (СА) БЛОКАДА, ИЛИ БЛОКАДА ВЫХОДА (EXIT BLOCK) ИЗ СА УЗЛА

Этим термином обозначают нару­шения проводимости, при которых импульсы, вырабатываемые в СА узле, неспособны преодолеть СА соединение или выходят из СА узла медленнее, чем в норме. По мнению A. Castillo-Fenoy и соавт. (1980), в основе такого явления лежит ухуд­шение проводимости в пределах са­мого узла, вследствие этого резуль­тирующий электрический потенциал не достигает порогового уровня воз­буждения перинодальных и пред-сердных волокон. Другие исследова­тели усматривают причины СА бло­кады в повреждении С А соединения: движение синусовых импульсов ста­новится декрементным (затухаю­щим).

СА блокада встречается у 0,16— 2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50—60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин [, 1984]. По мнению D. Wu и соавт. (1990), тяжесть СССУ определяется в первую очередь выраженностью СА блокады.

Различают 3 степени СА блокады. При СА блокаде I степени каждый автоматический импульс покидает узел, но на это затрачивается боль­ше времени, чем в здоровом сердце. Естественно, что больные не испы­тывают каких-либо неприятных ощу­щений. По ЭКГ - такую СА блокаду пока диагностируют редко [Латы-пов А. Г., 1990], поскольку не уда­ется регистрировать на поверхности тела человека электрические про­цессы, разыгрывающиеся в самом узле. Для измерения времени сино-атриального проведения (ВСАП) прибегают к специальным электро­физиологическим методам, описание которых приводится ниже.

СА блокада II степени отличается блокированием одного или несколь­ких подряд синусовых импульсов. Можно выделить три варианта, или типа, С А блокады II степени: типы I, II и далеко зашедший тип II.

СА блокада II степени типа I, или СА периодика Венкебаха, в класси­ческом виде характеризуется следу­ющими признаками: а) частота ав­томатических разрядов в СА узле остается постоянной; б) длинный ин­тервал Р—Р (пауза), включающий блокированный синусовый импульс, короче удвоенного интервала Р—Р, предшествующего паузе; в) вслед за длинной паузой наблюдается посте­пенное укорочение интервалов Р— Р; г) первый интервал Р—Р после паузы продолжительнее последнего интервала Р—Р, предшествующего паузе. Как видно, при «классической СА периодике Венкебаха после бло­кирования одного синусового им­пульса нарастает укорочение увели­ченных интервалов Р—Р, но в нача­ле периодики это происходит быст­рее, чем в конце ее. Такое своеобра­зие ЭКГ определяется тем, что, на­ряду с увеличением от комплекса к комплексу абсолютного времени СА проведения, прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комп­лекса к комплексу.

Между тем классические периоди­ки Венкебаха встречаются при СА блокаде реже, чем атипичные. По­следним свойственна неупорядочен­ность изменений инкремента в СА проведении и соответственно интер­валов Р—Р, которые могут укорачи­ваться, удлиняться или оставаться неизменными в периодике. В неко­торых случаях можно видеть посте­пенное удлинение этих интервалов, заканчивающееся блокированием од­ного синусового импульса, т. е. от­сутствием зубца Р (рис. 141).

и соавт. (1981) произвели автоматический анализ структуры сердечных циклов при СА блокаде II степени типа I. Получен­ные ими кардиоинтервалограммы позволили разграничить 3 формы нарушения синусового ритма, иног­да имеющие сходство: С А периоди­ку Венкебаха, синусовую дыхатель­ную аритмию и постэкстрасистоли-ческое торможение автоматизма СА узла. Представляет ценность указа­ние авторов о том, что СА блокада II степени типа I не имеет склон­ности к прогрессированию в более тяжелую СА блокаду и в основном носит доброкачественный характер.

При повторяющихся периодиках Венкебаха возникают регулярные соотношения между числом синусо­вых импульсов и зубцов Р (3 : 2, 4 : 3, 5 : 4 и т. д.). Как уже упоминалось, в период блокирования (выпадения) синусового импульса отсутствуют зу­бец Р и соответствующий ему комп­лекс QRS, волна а на флебограмме яремной вены, IV тон на ФКГ и вол­на предсердного прикрытия на эхо-кардиограмме. Пауза определяется при пальпации пульса на лучевой артерии и выслушивании сердца (нет I и II тона). Если СА периоди­ка Венкебаха сочетается с уреже-нием синусового ритма, то больной может ощутить головокружение, по­скольку значительно удлиняется ин­тервал Р—Р (пауза).

СА блокада II степени типа II (блокада Мобитца) распознается по внезапному, острому блокированию одного-двух синусовых импульсов без подготовительной периодики Венке­баха (рис. 142). Соотношения меж­ду общим числом синусовых импуль­сов и числом импульсов, проведен­ных к предсердиям (зубцов Р), бы­вают 2 : 1, 3 : 1, 3 : 2, 4 : 3, 4 : 2, 5 : 4 и т. д. В подобных случаях удлинен­ный интервал Р—Р (пауза) равен удвоенному или утроенному основно­му интервалу Р—Р. Систематическая СА блокада 2 : 1 иногда ошибочно вос­принимается как синусовая бради-кардия, постоянная СА блокада 3 : 2 имитирует бигеминию, такая же бло­када 4 : 3 напоминает тригеминию.

По аналогии с АВ блокадой затя­нувшуюся СА блокаду 4:1, 5:1 и т. д. следует называть далеко за­шедшей СА блокадой II степени ти­па II. Длинный интервал между зуб­цами Р синусового происхождения будет равен произведению из основ­ного интервала Р—Р на соответст­вующий множитель. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из пред-сердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ сое­динения (рис. 143).

       

Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают) с АВ выскальзывающими импульса­ми. На ЭКГ редкие зубцы Р распо­лагаются в непосредственной бли­зости к выскальзывающим комплек­сам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков (рис. 144). Один из вариантов не­полной АВ диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комп­лексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил на­звание escape-capture-bigemini (би-геминия типа выскальзывание — за­хват) [Bradley S., Marriott H., 1958]. Соответствующая ЭКГ приводится на рис. 145. Группировка QRS—Р'— QRS напоминает реципрокный комп­лекс, однако в последнем зубец Р' имеет отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF. Вместе с тем при сочетании С А блокады типа II, медленного выскальзывающего АВ ритма и неполной ретроградной АВ блокады возникают условия и для образования АВ реципрокных комп­лексов.

С А блокада III степени, или пол­ная СА блокада, распознается с по­мощью специальных электрофизио­логических методов. На ЭКГ это на­рушение проводимости можно запо­дозрить, если регистрируется мед­ленный замещающий ритм без ка­ких-либо признаков синусовой ак­тивности.

ОСТАНОВКА, ИЛИ ОТКАЗ, СА УЗЛА (SINUS ARREST)

Полное прекращение автоматичес­кой деятельности СА узла, вероятно, наступает не столь уж часто: труд­но себе представить, чтобы в много­численных клетках узла одновре­менно исчезала спонтанная диастолическая деполяризация.

Электрокардиографическая карти­на остановки СА узла весьма сходна с той, которая наблюдается при да­леко зашедшей СА блокаде II сте­пени типа П. Записывается длинная изоэлектрическая линия без зубцов Р.

В отличие от СА блокады II степе­ни, пауза здесь не соответствует чис­лу пропущенных синусовых циклов. Более надежное разделение этих двух состояний достигается при записи электрограмм СА узла. В слу­чае СА блокады они регулярно ре­гистрируются (без зубцов Р), при остановке СА узла их нет [Руге-нюс Ю. Ю., , 1979].

СИНДРОМ БРАДИКАРДИИ-ТАХИКАРДИИ

В свое время М. Ferrer (1982) высказала мысль, что органические дисфункции СА узла, начинающие­ся с выраженной синусовой бради-кардии, проходят ряд стадий (сину­совые паузы и т. д.) и заканчива­ются ФП с редкими желудочковыми ответами (указание на сочетанное поражение АВ узла). Синдром бра-дикардии-тахикардии может в этой аритмической цепи быть стадией, предшествующей развитию постоян­ной брадикардической ФП.

Чередования редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии улавливаются: а) на одной ЭКГ (рис. 146); б) на ЭКГ, записанных в разное время или в течение 24 ч на магнитную ленту. Первый вариант, т. е. быстрая смена брадикардии и тахикардии, наблюдается, например, при коротких пароксизмах ТП (4—8 комплексов F—QRS), за которыми следуют достаточно длинные паузы, вновь сменяющиеся пароксизмами ТП и т. д. Для второго варианта ха­рактерны протяженные периоды си­нусовой брадикардии (многие часы или дни), внезапно прерывающиеся приступами тахисистолии различной продолжительности с последующим острым переходом к брадикардии. Среди тахисистолии явно преоблада­ет ФП, реже встречается ТП и еще реже — предсердная тахикардия. Эпизодически регистрируются АВ пароксизмальные и желудочковые тахикардии.

ОСТАНОВКА ПРЕДСЕРДИИ (ATRIAL STANDSTIL)

В 1929 г. L. Wolff и P. White опи­сали случай остановки предсердий у больного, лечившегося хинидином. Теперь известно, что остановка пред­сердий может быть временной и пос­тоянной, тотальной и частичной. Преходящая остановка предсердий встречается не столь уж редко. Мы выделяем три основных ее варианта, из которых только один имеет отно­шение к СССУ: