Аритмии сердца (стр. 15 )

Внутрисердечные ЭГ записывают через частотные фильтры, поскольку удовлетворительные ЭПГ, предсерд-ные и желудочковые кривые можно получить при частотных характерис­тиках приборов, превышающих 200 Гц и срезающих низкие частоты в пределах 40—60 Гц (низкочастот­ные осцилляции в желудочковых комплексах и др.). Универсальный усилитель ЕМТ-12В, используемый в нашей электрофизиологической ла­боратории, способен воспринимать частоты до 700 Гц. ЭГ вместе с ЭКГ (лучше I, II, Vi и Ve отведения) ре­гистрируют на приборе типа Elema-Mingograph при скорости движения бумаги 100 и 250 мм/с.

Рис. 19. Положенно катотеров-алектродов при внутрисердечных рсгистрациях ЭГ.

ЭППВ — высокого отдела правого предсердия; ЭППН — нижнего отдела правого предсердия;

ЭКОС— коронарного синуса; ЭПГ; ЭШК — пра­вого желудочка.

ЭГ предсердий. Двухфазная ЭГ правого предсердия при синусовом ритме имеет неустойчивую амплиту­ду (от 5 до 12 мВ), меняющуюся в зависимости от того, где находится электрод. Положительная осцилля­ция ЭГ отражает движение фронта возбуждения по направлению к элект­роду, отрицательная осцилляция указывает на то, что ход возбужде­ния имеет противоположное направ­ление. На рис. 20, а, б, показаны ЭГ высокого (ЭППВ),среднего (ЭППС), нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия, ЭГ коронарного синуса (ЭКОС), ЭПГ. (ЭГ СА узла —см. в главе 14).

Электрограмма правого желудочка (ЭПЖ). Ее амплитуда может превы­шать 40 мВ, форма желудочкового комплекса зависит от положения электрода-катетера: во входном или выходном трактах, у межжелудочко­вой перегородки и т. д. (см. рис. 20. а, б).

Гис-электрограмма. На рис. 21, а, б, показано положение электрода-ка­тетера в момент записи ЭПГ при оговведении по В. Scherlag и соавт. (1969) через бедренную вену и при его введении по О. Narula и со­авт. (1973) через локтевую вену. Запись ЭПГ через подключичную или яремную вену осуществить труднее: при этих «верхних» доступах требу­ются более сложные повороты и дви­жения электрода-катетера, прежде чем удается установить его в нужной позиции. Нельзя не упомянуть, что опытный кардиолог-электрофизиолог способен вводить электрод-катетер в сердце и регистрировать ЭПГ, не при­бегая к рентгенологическому конт­ролю.

Гис-(Н)-потенциал — это двух-, трехфазный спайк (осцилляция) продолжительностью 15—20 мс, рас­положенный между предсердной и желудочковой ЭГ (приходится на сегмент ST синхронно записанной ЭКГ), (рис. 22). Он отражает воз­буждение ствола пучка Гиса, т. е. участка ниже АВ узла, но выше места разделения общего ствола на ножки. В ЭПГ выделяют три ин­тервала (рис. 23), первый из кото­рых, интервал Р—А, измеряют от начала волны А ЭПГ (А — потенциал нижней части правого предсердия - т-ЭППН, примерно приходится на тер­минальную фазу зубца Р синхронно записанной ЭКГ). Этот интервал со­ответствует времени, затрачиваемо­му синусовым импульсом на про­хождение расстояния от СА узла до нижнего отдела правого предсер­дия (в норме от 25 до 45 мс). Вто­рой, интервал А—Н, отражает время движения импульса в участке от нижне-перегородочного отдела пра­вого предсердия через АВ узел к мес­ту регистрации в стволе потенциала Н. Нормальные колебания интервала Л—Н лежат в пределах 50—130 мс (короткие интервалы, в частности у младенцев и детей, связаны с более быстрым проведением в АВ узле).

Интервал Н—V характеризует вре­мя прохождения импульсом участка от места регистрации Н-потенциала до места самого раннего возбуждения сократительного миокарда желудоч­ков (межжелудочковая перегород­ка) — начала волны V на ЭПГ либо зубца Q(R) на ЭКГ. Он равен у здо­ровых людей 30—55 мс. При этом ножки пучка Гиса возбуждаются че­рез 10—15 мс после осцилляции Н, основная же часть интервала Н—V связана с замедленным проведением в области соединения клеток Пур-кинье с сократительными миокарди-альными клетками. Изменения тону­са вегетативных нервов могут влиять на частоту ритма, скорость проведе­ния импульсов и, следовательно, на длину интервалов ЭПГ. Надо под­черкнуть, что при катетеризации сердца и во время ЭФИ эти влияния выражены нерезко [Jewell G. et al., 1980].

Рис. 20. Биполярные ЭГ, записанные и раз­ных отделах правого предсердия и же­лудочка (а, б). ЭГШВ — высокий отдел правого предсердия; ЭППС — средний отдел правого предсердия; ЭКОС — коронарный синус; ЭППН — нижний отдел правого предсердия; ЭПГ — пучок Гиса; ЭПГ 1- ЭПРН — пучок Гиса + правая ножка; ЭПЖ — правый желудочек. Показано положе­ние соответствующих катетеров-электродов в сердце.

       

Рис. 21. Введение катетеров-электродов в правое предсердие.

а—через локтевую вену; б — через бедренную вену

Рис. 22. Одновременная регистрация АВ узлового (N) потенциала, потенциала пуч­ка Гиса (Н) и потенциала правой ножки (ЭПРН) у больного с блокадой левой нож­ки с помощью трехполюсного электрода-катетера.

А — ЭППН; V — начало возбуждения желудоч­ков; ЭКГ — П отв. (по A. Damato и S. Lau).

Тис-потенциал при ретроградном проведении импульса от желудочков к предсердиям. Его распознавание очень затруднено, поскольку Н-спайк располагается вблизи многофазного желудочкового комплекса V. Прини­мают во внимание последователь­ность расположения волн: V—Н—А вместо А—Н—V, а также появление отрицательных зубцов Р в отведени ях II, III, aVF и ретроградных зуб­цов Р на пищеводной ЭКГ.

Расщепление Гис-потенциала. Об­разование двух разделенных интер­валом спайков hi и hЈ отражает про­дольную диссоциацию общего ствола пучка Гиса либо чаще — формиро­вание стволовой АВ блокады.

Рис. 23. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ).

Слева — в период синусового ритма с частотой 107 в. 1 мин (интервалы Р—А=30 мс, А—Н = В5 мс, Н—V=45 мс, Р—R=140 мс); справа — в период стимуляции правого предсердия с частотой 120 в 1 мин

(St—Н=65 мс, Н—V=45 мс).

Неоднократно делались попытки записать ЭПГ с поверхности тела че­ловека [Flowers N. et al., 1974; Waj-szczuk W. et al., 1978]. -шявичюте и соавт. (1981, 1984) это удалось у 89 % здоровых людей с по­мощью метода когерентного накоп­ления сигналов и их фильтрации. Кроме того, (1983) получила ЭПГ у 73% здоровых людей, расположив пищеводный электрод на уровне левого предсердия, а вто­рой электрод — на грудине. Однако метод когерентного накопления не может быть использован при таких динамических процессах, как нару­шения сердечного ритма и проводи­мости.

Оценка состояния проводимости в предсердиях. О скорости проведения импульса в стенках правого предсер­дия судят по величине интервалов (в мс) Р—А и HRA—LRA, или ЭППВ — ЭППН (высокий — нижний отделы правого предсердия) (рис. 24). В здоровом сердце при стимуля ции правого предсердия с нарастаю­щей частотой интервал Р—А не ме­няется либо удлиняется не больше чем на 15 мс. Это удлинение обычно наступает при еще умеренной часто­те стимуляции и не имеет клиничес­кого значения. Другой признак, ха­рактеризующий состояние проводи­мости в мышце правого предсердия,— величина латентного периода между экстрастимулом (артефактом) и на­чалом предсердного ответа, т. е. пред-сердной ЭГ (в норме 15—20 мс). Вы­раженное удлинение периода латен-ции служит указанием на угнетение проводимости в каком-либо участке правого предсердия. Что же касается времени межпредсердного проведе­ния, то, согласно измерениям нашего сотрудника (1985), оно в среднем равняется 50 мс. Э. Римша и соавт. (1987) приводят величину 75 ±45 мс; (1988) — 74,1 ±3 мс (интервал меж­ду ЭППВ и ЭГ дистальной части ко­ронарного синуса).

Рис. 24. Одновременная запись ЭГ высокого (ЭППВ) и нижнего (ЭППН) отделов правого предсердия; запазды­вание возбуждения нижнего отдела на 50 мс (скорость бумаги 100 мм с).

Рис. 25. Оценка АВ узловой проводимости.

Чреспищеводная стимуляция с частотой 214 в 1 мин вызывает АВ узловую блокаду II степени типа 13:2 (высокая «точка Венкебаха»); интервал St — Р = 40 мс, межпредсердная блокада I ст.

(Р —Р' =45 мс).

Проведение в АВ узле. У здоровых людей в период физической нагрузки происходит небольшое укорочение интервала А—Н (Р—R). Во время нарастающей по частоте электричес­кой стимуляции предсердий интервал А—Н (Р—R) удлиняется с форми­рованием АВ узловой блокады I сте­пени (рис. 25). Стимуляцию осу­ществляют короткими сериями дли­тельностью в 10—15 с с увеличени­ем частоты в каждой серии на 10 имп/мин. Для каждого челове­ка существует «критическая» частота предсердной стимуляции, при кото­рой АВ блокада I степени переходит в АВ узловую блокаду II степени ти­па I («точка Венкебаха»). У 70% здоровых людей «точка Венкебаха» соответствует частоте предсердной стимуляции ниже 190 в 1 мин, обыч­но 140—150 стимулам в 1 мин. У де­тей без заболеваний сердца «точка Венкебаха» смещена до уровня выше 200 стимулов в 1 мин (рис. 26). Слиш­ком раннее возникновение периодики Венкебаха (<130 в 1 мин) отражает ухудшение проводимости в АВ узле (рис. 27, 28). Однако окончательное заключение об этом можно сделать лишь в том случае, если низкое зна­чение «точки Венкебаха» сохраняет­ся и после внутривенного введения 1 мг атропина сульфата. При увели­чении частоты предсердной стимуля­ции периодика Венкебаха сменяется АВ узловой блокадой 2:1; иногда можно наблюдать чередование АВ блокад 3:2 и 2:1. Интервал А—Н проведенного импульса при блокаде 2: 1 длиннее интервала А—Н при проведении 1:1, что связано с влия­нием скрытого АВ узлового проведе­ния блокированного импульса.