Аритмии сердца (стр. 61 )

На стр. 226 показана одна из воз­можных схем продольного разделе­ния АВ узла на 2 канала: клетки, об­разующие канал а, медленно прово­дят предсердный (синусовый) им­пульс, их ЭРП сравнительно корот­кий; клетки канала р быстро прово­дят импульс, их ЭРП продолжитель­нее. В нижней части АВ узла мед­ленный и быстрый каналы соединя­ются в общий дистальный путь. Свер­ху круг re-entry тоже замыкается в АВ узле, где находится общий прок-симальный путь. Согласно данным N. Paparella и соавт. (1986), приме­нивших метод предсердной экстра­стимуляции у 15 человек (средний возраст —57,6 лет), ЭРП и ФРП медленного канала равнялись в сред­нем 364,2 ±97,4 и 549,2+128,2 мс со­ответственно. Для быстрого канала показатели ЭРП и ФРП равнялись 416,6 ± 106,2 и 485,6+85,8 мс соответ­ственно. После полной вегетативной блокады (0,2 мг/кг пропранолола внутривенно за 3 мин; через 10 мин — атропина сульфат внутривенно в до­зе 0,04 мг/кг за 1 мин) величины ЭРП и ФРП медленного и быстрого каналов несколько изменились. ЭРП и ФРП медленного канала: 355,7± ±70,6 и 536,4± 106,7 мс; ЭРП и ФРП быстрого канала: 388±77,3 и 456,6± ±60,8 мс. Авторы пришли к выводу, что свойства двух каналов в основном связаны с внутренней структурой АВ узла, а вегетативная нервная система воздействует на них в меньшей мере и не всегда в одном направлении.

Рис. 76. АВ реципрок-ный (эхо) комплекс

Интервал R—Р'=230 см Ритм АБ соединения с предшествующим возбуж­дением желудочков

P. Denes и соавт. (1973) обнару­жили двойной АВ узловой путь у 10% взрослых людей, у которых про­водилось соответствующее ЭФИ. У детей продольная диссоциация АВ узла выявляется чаще — в 17,7—46% случаев [Tharap M., Gillette P., 1979; Shakibi J., 1981) В большинстве из этих наблюдений не удавалось вы­звать приступы АВ реципрокной уз­ловой тахикардии (см. гл. 11).

Различают предсердные, атриовен-трикулярные и желудочковые реци-прокные, или эхо-, комплексы. При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Ги-са распространяется с обычной ско­ростью к желудочкам (узкий комп­лекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зуб­ца Р' в отведениях II, III, aVF (дру­гой канал еще не выходит из состоя­ния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней части АВ узла пришедший сюда им­пульс делает поворот ко второму ка­налу, уже освободившемуся от реф­рактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желу­дочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—Р'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функ­циональной внутрижелудочковой бло­кады (рис. 76). Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрок-ный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экс­трасистолой (возвратная экстрасис­тола), постэктопическая фаза обыч­но не бывает компенсаторной, по­скольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку GA узла.

Критическим уровнем ретроград­ного АВ проведения, с которого начи­нается реципрокность, принято счи­тать интервал R—Р', достигающий 0,20 с. Термином «неполная реци­прокность» обозначают комплексы QRS—Р': несмотря на большой ин­тервал R—Р', в них отсутствует вто­рой комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось Картина псевдореципрокности возникает при нижне-предсердной экстрасистолической би-геминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновре­менным возбуждением предсердий и желудочков. Истина выясняется при записи ЭПГ. В заключение надо ука­зать, что интересные наблюдения взаимообратного (реципрокного) рит­ма в 1930 г. представили А. Ф. Са­мойлов и А. 3. Чернов.

Желудочковые эхо-, или реципрок­ные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо. На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III &VF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS, первый и. ч которых желудочковый, расширен­ный и деформированный, второй — наджелудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностыо (рис. 77). Обычно сохраняется посто­янство интервалов между первым и вторым QRS. Иногда эхо повторяет­ся, следуя одно за другим: QRS—Р'— —QRS—Р'—QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и тре­тий QRS имеют наджелудочковый вид).

Три подряд эхо знаменуют начало реципрокной тахикардии, рассмот­рению которой посвящена гл. 11.

Предсердные эхо-, или реципрок­ные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый или предсердный импульс проходит антеро-градно по одному из каналов АВ узла (обычно по медленному), затем в пределах узла поворачивает и реак­тивирует предсердия через второй канал. На ЭКГ эти комплексы имеют вид Р—QRS—Р', где Р' — ретроград­ные зубцы с отрицательной поляр­ностью в отведениях II, III, aVF. Интервал Р—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала АВ узла (рис. 78, 79). На ЭПГ видно, что интервал А—Н удлинен до величины, обеспе­чивающей движение импульса по ре­троградному каналу, освободившему­ся от рефрактерности. Предсердпьте эхо отличаются от нижнепредсердных блокированных экстрасистол: для по­явления последних не требуется уд­линение интервала Р—R (А—Н). Кроме того, после блокированной (обычно) ранней предсердной экс­трасистолы отчетливо удлиняется пауза вследствие разрядки и угнете­ния GA узла [, , 1981, 1983].

Сверху — предсердная экстрасистола (Р) проводится с интервалом Р — R = 0,30 с (QRS в форме блокады левой ножьи), за ней следует ретроградный злбец Р', который вновь проводится к желудочкам (QRS в форме блокады левой ножки)

Следующая предсердная экстра­систола (Рэ) проводится с интерва-юм Р — R =0,20 с, что не дает ретроградного зт, бца Р' Третья предсердная экстрасистола (Рэ) вновь проводится с дчинным интервалом F— R (0,30 с) и сопровождается эхо-комтексом (Р'—QRS) Внизу — 2 подряд эхо-ьомплекса(Р'— QRS) с интервачом R — R = 04 l Ботьной 28 i без явных признаков органического заболевания сердца

Рис. 79. Реципрокные комплексы — одиночные и парные — после предьердных экстрасистол

Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ

Первые клинические описания присту­пов частоц сердечной деятельности, сохра­нявшей регулярность, были сделаны еще в 50—60-х годах прошлого века [Stokes W, 1854; Cotton R., 1867, 1869].

В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 боль­ных, у которых тахикардичегкие присту­пы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения та­ких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относи­лось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспери­ментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуще­ствил Т. Lewis в 1902 г.

Современные, значительно расши­рившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах осно­ваны на огромном опыте электрокар­диографических и электрофизиоло­гических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как тео­ретического, так и практического ха­рактера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие сину­совой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «экто­пия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогре­ва» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающий­ся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокращений сердца; 3) устойчивость не­которых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации тер­минам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше).

Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, ис­ходящих из какой-либо камеры (зо­ны) миокарда, следуют друг за дру­гом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие присту­пы могут быть неустойчивыми (не­стойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продол­жительнее 30 с.

В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикар­дии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, ли­бо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непре­рывными (сплошными) либо преры­вистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжитель­ности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или нескольки­ми синусовыми комплексами.