Аритмии сердца (стр. 124 )

Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с ши­ре нормального. Монофазные поло­жительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отве­дениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V3), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сег­менты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подня­ты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, не­равносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сег­мента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой нож­ки какое-то время может сохранять­ся отрицательность зубцов Т, не­смотря на исчезновение самой блока­ды — «память» миокарда об измене­ниях реполяризации.

Рис. 166 Полная блокада левой ножки (объяснение в тексте)

Млжчина 60 лет, страдавший ИБС, стенокардией напряжения II функци-

оналыюго класса

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде левой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и боль­ше встречается примерно у 50% больных [Barrett P. et al., 1981] Од­нако даже это обстоятельство, по мне нию той же группы авторов, еще не является признаком абсолютно полно­го блокирования левой ножки, по скольку при преждевременной экст­растимуляции предсердий у 43% из этих больных происходит дальнейшее отклонение средней оси QRS влево, т е. дополнительное угнетение про водимости по передневерхнему раз­ветвлению левой ножки в его пери­ферических отделах (переднебоко-вая стенка левого желудочка). У дру­гих больных средняя ось QRS распо­лагается нормально, и преждевре­менная экстрастимуляция предсердий не всегда способствует ее отклонению влево. С точки зрения упомянутых авторов, это не означает, что у таких больных блокада левой ножки дейст­вительно полная, поскольку смещению у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлине­ние ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.

Весьма показательны и результа ты ЭФИ у больных с полной блока­дой левой ножки и различным на правлением электрической оси QRS К Rosen и соавт (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до +12°, у больных с интервалом Н—V>60 мс средняя ось QRS откло­нялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интерва­лом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.

Анатомические данные подкрепля­ют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желу­дочка [Wyndham С. et al., 1980; На-velda С. et al., 1982; Buxton A. ei al., 1984; Musso E. et al., 1987].

В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компань­он», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой нож­ки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.

Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, не­смотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной бло­кадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ве­дет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].

При неполной блокаде левой нож­ки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведе­ниях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же от­ведениях может быть зазубрина; вре­мя внутреннего отклонения в отве­дениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сег­мент ST в левых отведениях распола­гается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертиру­ются. В отведениях Vt и V2 желудоч­ковые комплексы имеют вид rS или QS, сегмент ST находится на изоли­нии или над ней, зубец Т обычно по­ложительный. Очевидно, что элект­рокардиографическая картина непол­ной блокады левой ножки характери­зует промежуточную ступень в на­правлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по ле­вой ножке пучка Гиса.

БЛОКАДА ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО (ПЕРЕДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Хотя первые исследования блока­ды передневерхнего разветвления (БПВР) были начаты R. Grant (1956), концепция об этих формах нарушения проводимости получила широкое признание после того, как М. Rosenbaum и соавт. ввели в 1968— 1969 гг. электрокардиографическое понятие и термин «гемиблок». В те­чение последующих 20 лет интерес к электрокардиографической диагно­стике и клиническому значению БПВР не ослабевал [, 1972, 1984, 1987; и др., 1974, 1975; , 1981, 1983; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; , , 1985; Kulbertus H. et al., 1970; Fer-nandez F. et al., 1972; Gastellanos A. и Lemberg R., 1976; Томов Ил., 1976; Miliken J., 1983].

Большинство исследователей счи­тают наиболее типичными следую­щие признаки БПВР (рис. 167): ши­рина QRS не превышает 0,10—0,11 с, электрическая ось QRS отклоняется влево до —30° и до еще более отри­цательных значений (—60° — —90°). Соответственно, максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, зубец R в I отведении несколько ниже; в отведении III, aVF — комплексы rS, во II отведе­нии зубец r(R) равен S либо S не­сколько глубже. Если 8г>8з, БПВР представляется маловероятной (Rоsenbaum M.). Зубцы г нарастают от отведения III к aVF и к II [Guisti С. el al., 1976]. Время внутреннего от­клонения в aVL^ 0,045 с; этот при­знак наблюдается у 2/з больных, у ко­торых Za QRS за -30°, и у 100% больных, у которых Z a QRS = — 75е или еще левее [Miliken J., 1983]. Зу­бец q в отведениях I и aVL может углубляться с сохранением его нор­мальной продолжительности: до 0,04 с в aVL [Schamroth L., 1975]. Важным для диагноза является и такой при­знак, как RavR = Q(S)avR [, 1983]. Отмечается и терминальный R в отведении aVR; вершина R в aVL опережает вершину R в aVR [Warner R. et al., 1983]. Зубцы Т в отведениях II, III, aVF имеют тенденцию стано­виться положительными, если они до возникновения БПВР были инверти­рованными. Сохранение отрицатель­ности зубца Т в этих отведениях мо­жет указывать на развитие острого нижнего инфаркта (ишемии) мио­карда. В отведениях I и aVL зубец Т может сглаживаться и даже инверти­роваться, если же он был отрица­тельным, то углубляться, что иногда ошибочно воспринимают как признак ишемии боковой стенки левого желу­дочка.

Рис. 167. Блокада передневерхнего развет вления левой ножки; частичная блокада правой ножки и, возможно, блокада перед-несрединного разветвления левой ножки

Сочетание блокады передневерхнего разветвления левой ножки и блокады правой

ножки. А— Н (узловая) блокада 2 : 1 и Н — V блокада I степени (Н— V=180 мс)

Больной 54 лет с гипертонической болезнью II стадии

Увеличивая амплитуду зубцов ком­плекса QRS во фронтальной плоско­сти, БПВР приводит к уменьшению высоты зубцов R в горизонтальной плоскости, в частности в отведениях Vs и Уе, при этом зубцы S в тех же отведениях углубляются и приобре­тают неровности [Bozzi G., Figini A., 1976]; амплитуда зубцов Т становит­ся более высокой, а измененные зуб­цы Т как бы нормализуются.

На фоне БПВР, по-видимому, ут­рачивают диагностическую ценность известные «вольтажные критерии» гипертрофии левого желудочка (ин­дексы Соколова и Гранта). Для это­го сочетания предлагаются новые критерии: 8щ^15 мм, RavL^13 мм, Sv, - f Rv, +SVr > 25 мм [Miliken J., 1983].

M. Rosenbaum pi соавт. (1969, 1972) первыми описали такой признак БПВР, как комплекс qrS в от­ведении Vg. В 1979 г. P. Alboni и соавт., обследовав 1008 больных стар­ше 30 лет, имевших на ЭКГ проявле­ния БПВР, обнаружили у 139 из ни\ (около 14%) комплексы qrS в отве­дениях Уз и Уз (небольшой зубец q). При этом исчезают нормальные зуб­цы q в отведениях Vs и Ve, что ука­зывает на изменение активации меж­желудочковой перегородки. В отли­чие от острого переднеперегородочно-го инфаркта миокарда здесь нет ха­рактерных изменений ST—Т.

Блокада передневерхнего развет­вления левой ножки может быть не­полной. По мнению ­вой (1984), встречаются две ее раз­новидности: а) отклонение электри­ческой оси влево и вверх, когда Za QRS не достигает —30°; б) отклоне ние влево и вверх вектора последних 0,04 с комплекса QRS вместе с тер­минальной зазубренностью и дефор­мацией комплекса ORS.