Аритмии сердца (стр. 98 )

Здесь уместно привести сравни­тельные данные об эффективности лекарственного и хирургического ле­чения группы больных ИБС, перено­сивших повторные приступы ЖТ, угрожавшие их жизни. Без хирурги­ческого вмешательства только у 40% больных продолжительность жизни составляла 2 года и лишь у 17% больных — 3 года [Graboys Т. et al., 1982]. Между тем 68% оперирован­ных больных не имели рецидивов ЖТ в течение 2 лет, 63 % — 3 года и 55% —5 лет. Прямые операции для устранения ЖТ менее показаны больным, у которых нет очерченной аневризмы левого желудочка. От операции следует отказаться, если выявляется сократительная дисфунк­ция левого желудочка с ФВ ниже 20% [McGiffin D. et al., 1987]. Боль­ные, у которых случаются редкие приступы медленной ЖТ с мини­мальной клинической симптомати­кой, могут продолжать лечение кор-дароном [Horowitz L. et al., 1985] (см. гл. 6).

В заключение укажем, что детям, страдающим рецидивами опасной для жизни ЖТ, а также другими уг­рожающими тахиаритмиями, корда-рон назначают в дозе 10 мг/(кг-день) в 2 приема в течение 10 дней. Затем дозу понижают до 5 мг/кг 1 раз в день на 1—2 мес. Если приступы аритмии не повторяются, дозу пони* жают каждые 4—6 мес до минималь­ной дозы 2,5 мг/кг в день (5 дней каждую неделю) [Moak J. et al., 1987].

Этмозин. В серии наблюдений P. Podrid и соавт. (1980) этмозин предотвращал рецидивы ЖТ у 56% больных, устойчивых к другим про-тивоаритмическим средствам. A. Se­als и соавт. (1984) обратили внима­ние на высокую эффективность этмо-зина при приступах неустойчивой ЖТ. К такому же заключению при­шли P. Dorian и соавт. (1986), отме­тившие 100% подавление неустойчи­вой ЖТ у 83% больных. Однако предотвращение тяжело протекавшей устойчивой ЖТ, индуцированной или спонтанной, им удавалось только в 10—15% случаев (доза этмозина — 10 мг/кг в день внутрь). Еще рань­ше D. Mann и соавт. (1984) сумели повторно воспроизвести ЖТ у 9 из 10 больных, лечившихся этмозином. Правда, длина цикла ЖТ достоверно возросла. При мониторировании по Холтеру было отмечено исчезнове­ние спонтанных приступов ЖТ у 4 из 7 больных (57%). D. Miura и со­авт. (1986) изучали противоаритми-ческие свойства этмозина у 27 боль­ных, имевших указание в анамнезе на тяжелые приступы ЖТ и эпизоды остановки сердца (ФЖ). Сначала проверялась активность новокаина-мида: от 1000 до 1500 мг препарата вводили внутривенно, после чего ЖТ была вызвана (программированная электрическая стимуляция) у 14 из 18 больных (около 80%). Этмозин больные стали принимать через 24— 36 ч в однократной дозе 500 мг, за­тем по 15 мг/кг каждые 8 ч (7—9 таких доз). При программированной электрической стимуляции оказались защищенными от ЖТ только 7 боль­ных (26%), у 14 больных ЖТ была индуцирована, а еще у 6 возникла самопроизвольно. Наконец, М. Hes-sion и соавт. (1987), применив дозы этмозина порядка 15 мг/кг в день, обнаружили его эффективность в 62% случаев неустойчивой ЖТ и только в 19% случаев устойчивой ЖТ. Результаты были значительно хуже у больных с ФВ левого желу­дочка <40%.

Этацизин, L. Rosenshtraukh и со­авт. (1986) исследовали профилак­тическую активность этацизина у 28 больных, у которых в течение 24 ч на ЭКГ по Холтеру регистрирова­лись приступы («пробежки») неус­тойчивой ЖТ (^3 комплексов). Больные получали внутрь от 150 до 300 мг (в среднем — 183 мг) в день препарата (в 3 приема) в течение 3—14 дней (в среднем — 7 дней). Приступы ЖТ были подавлены у 96% больных. Авторы пришли к вы­воду, что 100 мг принятого внутрь этацизина соответствуют по проти-воаритмическому эффекту — при же­лудочковых аритмиях — 30—33 мг препарата, вводимого внутривенно. Требуется дальнейшая проверка «возможностей» этацизина в профи­лактике приступов тяжело проте­кающих устойчивых ЖТ с учетом его опасных аритмогенных эффектов.

Новокаинамид. По данным P. De­nes и соавт. (1980), L. Horowitz и соавт. (1980), новокаинамид активен в предотвращении приступов ЖТ у 12,5—45% больных. Н. Waxman и соавт. (1983) сообщили, что им уда­лось с помощью новокаипамида вос­препятствовать индукции ЖТ у 46 из 126 больных (30%). J. Wynn и соавт. (1986) достигли этого у 79 из 153 больных (51,6%) при введении им однократно внутривенно 1000— 1500 мг препарата. Была сделана по­пытка оценить, насколько по дейст­вию новокаинамида можно предви­деть эффективность других противо-аритмических средств. Оказалось, что из 55 больных, положительно отре­агировавших на новокаинамид, 43 (78%) были защищены и рядом дру­гих препаратов. Такой результат ча­ще достигался введением лоркаини-да, хинидина сульфата, флекаинида, цибензолина. Если же новокаинамид не предотвращал воспроизведение ЖТ, то предсказать противоаритми-ческий эффект других препаратов не удавалось: многие из них оказались активными.

Дизопирамид. В контрасте с мно­гочисленными публикациями об ост­ром действии дизопирамида (ритми-лена) литература о длительном при­менении этого препарата весьма, ог­раничена. D. Benditt и соавт. (1979) лечили 12 больных с рецидивирую­щей устойчивой ЖТ дизопирамидом в дозах от 600 до 1600 мг в день, без предварительной оценки препарата при ЭФИ. В среднем в течение 18 мес приступы ЖТ возникали у 5 из 12 больных (41,5%). В. Lerman и соавт. (1983) назначали 11 больным с ус­тойчивой ЖТ дизопирамид в дозах 400—1600 мг в день, основываясь на результатах ЭФИ. За 1—3 мес при­ступы ЖТ повторились у 2 больных (18%). J. Bauman и соавт. (1986) применили дизопирамид у 13 боль­ных; длительная защита от тахикар­дии (в среднем — 23 мес) была до­стигнута у 8 больных (62%).

Мексилетин. J. Poole и соавт. (1986) применили мексилетин у 51 больного, страдавшего ИБС, кардио-миопатиями, пороками сердца. Боль­ные переносили эпизоды ФЖ (25), устойчивой ЖТ (И), бессимптомной неустойчивой ЖТ (15). Дозы препа­рата составили 200 мг каждые 6 ч (затем при отсутствии эффекта — 300 мг каждые 6 ч). Уже во время пребывания в госпитале 19 больных прекратили прием мексилетина из-за рецидивов ЖТ или из-за побочных эффектов. 32 больных продолжали лечение в среднем 17 мес. Более по­ловины из них (17) вынуждены бы­ли добавить к мексилетину один из препаратов IA подкласса. Результа­ты лечения были малоблагоприятны­ми. У больных, принимавших один мексилетин, в 27% случаев возник­ли рецидивы ФЖ (внезапная смерть), в 6% случаев возобнови­лись приступы устойчивой ЖТ. При сочетании мексилетина с препаратом IA подкласса эпизоды ФЖ (внезап­ная смерть) были зарегистрированы в 12% случаев, приступы устойчи­вой ЖТ — в 6%, неустойчивой ЖТ— в 17% случаев. Многие больные име­ли различные побочные эффекты ле­чения, среди которых преобладали тремор, тошнота, атаксия. Авторы пришли к следующим выводам: при коротких сроках лечения мексилетин сам по себе или в комбинации с од­ним из препаратов IA подкласса (хи-нидин, новокаинамид, дизопирамид) эффективен в предотвращении тяже­лых желудочковых аритмий у 63% больных; при длительном, многоме­сячном лечении рецидивы желудоч­ковых аритмий отмечаются у 41% больных, другие 33% больных пре­рывают лечение из-за непереносимо­сти препарата. Более высокие ре­зультаты получили J. Stein и соавт. (1984), оценивавшие возможности профилактики желудочковых арит­мий мексилетином у 313 больных (при электрофизиологической про­верке). За 32,2 мес удавалось предот­вратить рецидивы аритмий у 57% больных. Различия между данными этих двух, а также других исследо­вательских групп, вероятно, зависят как от отбора больных, так и от ме­тода оценки эффективности препара­та (мониторирование ЭКГ или ЭФИ) [Kirn S. et al., 1986].

Токаинид. P. Podrid, B. Lown (1982) применили токаинид у боль­ных с устойчивыми к другим препа­ратам злокачественными желудоч­ковыми аритмиями. При разовом приеме препарата эффект был дос-

тигнут в 46% случаев. За 16 мес (в среднем) хронического лечения 9 из 34 больных прекратили лечение; из оставшихся 25 больных только 5 (20%) не имели рецидивов желудоч­ковых аритмий. У 87% больных, не отреагировавших на лидокаин, не было ответа и на токаинид. Однако лишь 63% из тех, у кого проявилось действие лидокаина, положительно реагировали на токаинид. —

Флекаинид. В дозах 200—300 мг в день препарат предотвращал в тече­ние 12 мес у 94% больных рециди­вы неустойчивой ЖТ. Что касается приступов устойчивой ЖТ, то это удавалось при дневной дозе 200 мг (100 мг 2 раза в день) у 40—60% больных [Somberg J., Tepper D., 1986].

Итак, краткий обзор профилакти­ческих возможностей основных про-тивоаритмических средств показыва­ет, что при тяжелых формах устой­чивой мономорфной ЖТ более надеж­ные результаты дает кордарон, но и этот препарат не полностью оправды­вает ожидания и, кроме того, вызы­вает побочные реакции. Следующее место по эффективности занимают такие препараты 1C подкласса, как этацизин, флекаинид и др.

Наши стремления к монотерапии аритмий, и ЖТ в особенности, впол­не логичны и оправданы. Однако это не всегда удается. Здесь уместно вспомнить часто цитируемую фразу D. Zipes (1984) о том, что наивно ду­мать, будто одно противоаритмиче-ское средство может быть эффектив­ным у всех пациентов, как и считать, что один антибиотик способен изле­чить все инфекции. Естественно, что делаются попытки использовать для лечения и профилактики угрожаю­щих жизни больных желудочковых аритмий комбинации противоаритми-ческих веществ.

Сочетания противоаритмических препаратов. В клинической работе применяют ряд эффективных их ком­бинаций: а) двух препаратов I клас­са; б) препарата I класса и B-адре-ноблокатора; в) препарата I класса и кордарона; г) Са-блокатора (верапамил) и хинидина [Levy S., 1988].

Что касается первого варианта, то, согласно теории модулированных ре­цепторов, комбинации противоарит­мических веществ могут быть синер-гическими и антагонистическими. Си-нергический эффект достигается, на­пример, в тех случаях, когда два препарата I класса удлиняют блоки­рование Na каналов в период диасто­лы в большей степени, чем это мо­жет быть достигнуто каждым из пре­паратов в отдельности [Hondeghem L., 1987]. В практической работе мы на­ходим подтверждения такой концеп­ции [, 1988]. В частности, Аднан Абдалла и соавт. (1988) по­казали, что добавление к этмозину ряда других веществ повышало чис­ло положительных результатов при сниженных дозах препаратов и уменьшении побочных реакций. Пре­параты назначали больным с ИБС или, ПМК, осложнившимися частой и постоянной желудочковой экстра-систолией. Дозировки при этих соче­таниях были такими: а) этмозин (400 мг в день) + хинидин (400 мг в день); б) этмозин (300 мг в день) + аллапинин (37—50 мг в день); в) этмозин (300—400 мг в день) + ритмилен (150—300 мг в день); г) хинидин (400 мг в день) + аллапи­нин (25—35 мг в день); д) ритмилен (150 мг в день) + аллапинин (37,5 мг в день).