Аритмии сердца (стр. 28 )

В ответ на внутривенную инъек­цию кордарона (5 мг/кг за 2—5 мин) происходит учащение синусового ритма (в среднем на 9,9%), которое является ответной нервно-симпати­ческой реакцией СА узла на пониже­ние ОПС. Через 15 мин оно сменяет­ся небольшим урежением синусового ритма. Отрицательный инотропный эффект кордарона, введенного внут­ривенно в дозе 5 мг/кг, сказывается снижением ФВ в среднем на 10,3%, dp/dt (вентрякулографические дан­ные) - на 19,4%, УО-на 8,9%. Небольшое ослабление сократитель­ной функции сердца достигает мак­симума на 1-й минуте после инъек­ции, затем она восстанавливается (до 15 мин). Возможно, что эти пре­ходящие реакции связаны не столь­ко с кордароном, сколько с раствори­телем препарата. В той же дозе кор­дарон вызывает на 1-й минуте более чем у 90% больных кратковремен­ное понижение систолического АД в среднем на 16%, диастолического — в среднем на 7,4% (за счет уменьше­ния ОПС). При сочетании кордарона с препаратами I класса возможны случаи постуралъпой гипотензтги. Во время хронического лечения корда-роном легкий отрицательный тшо-тропный эффект проявляется к 14-му дню, в последующем показатели ге-модинамики возвращаются к исход­ным [, 1987]. В общем, кордарон не вызывает и не усилива­ет недостаточности кровообращения и, при необходимости, назначается больным с сократительной слабостью левого желудочка. Правда, при OBs^35% может наступить ухудше­ние кровообращения.

Кордарон с успехом используют для лечения и профилактики широ­кого круга наджелудочковьтх и желу­дочковых аритмий, и энтузиазм к его применению постоянно и обоснован­но растет [ и др., 1983; и др., 1986; и др., 1988].

Внутривенно струйно кордарои вводят в дозе 5 мг/кг за 2—5 мин; ско­рость внутривенного капельного вли­вания— 10—20 мг/кг за 30 мин — 2 ч или дольше (от 1 до 30 дней).

Лечение кордароном внутрь осуще­ствляют в 2 периодах: в периоде на­сыщения (от бОО до 1200 мг в день в течение 1—4 нед) и в поддерживаю­щем периоде Сот 200 до 400 мг в день — месяцы и годы).

V. Torres и соавт. (1986) обнару­жили тесную корреляцию между уд­линением интервала Q—Т, вызван­ным кордароном, и его противоарит-мическим эффектом. Они также ука­зали на то, что период насыщения следует продолжать до тех пор, пока не произойдет удлинение интервала Q—Т на 10—15%. По наблюдениям J. Borbola и P. Denes (1988), удлине­ние Q—Ткор начинается в первые 24 ч лечения и достигает максимума ( + 14%) на 9-й день насыщения.

Основные показания к назначе­нию кордарона: угрожающие жизни желудочковые аритмии у больных с ИБС, особенно осложняющейся за­стойной недостаточностью кровооб­ращения, а также при гипертрофи­ческой кардиомиопатии, миокарди-

тах; ФП, сочетающаяся с частой же­лудочковой экстрасистолией у боль­ных ИБС; пароксизмы ФП (ТП), не контролируемые дигоксином, в-адре-воблокаторами или препаратами I класса; ФП (ТП) с частыми желу­дочковыми ответами при физической нагрузке, даже если они хорошо ре­гулируются в покое с помощью дру­гих препаратов; ФП (ТП) у больных с синдромом WPW при быстром ан-тероградном проведении по ДП; при­ступы АВ реципрокной тахикардии при синдроме WPW, не чувствитель­ные к другим препаратам. Кордарои по повышает порога электрической кардиостимуляцип.

Кордарои не следует назначать при тахикардиях, не угрожающих жизни больного, или при таких, ко­торые устраняются другими вещест­вами. Длительное применение корда­рона у детей тоже должно ограничи­ваться тяжелыми случаями арит­мии — при тщательном контроле за побочными эффектами. Напротив, для кратковременного лечения арит­мий у детей кордарон — весьма подходящее и не опасное средство [Beckers J., Kulberlus П., 1987; Gar-son А., 1988], но и в этих случаях он может быть использован не раньше 10-го дня от рождения ребенка.

Очевидно, что при несомненных достоинствах кордарон не может рас­сматриваться как идеальное противо-аритмическое средство. Этому пре­пятствуют не только особенности его фармакокинетики, но главным обра­зом вызываемые им побочные эффек­ты (большей частью при концентра­ции выше 2,5 мг/л). Правда, средняя летальная доза препарата (LDso) бо­лее чем в 10 раз превышает терапев­тическую дозу при его введении внут­ривенно и в еще большее число раз— при приеме внутрь.

Тяжелым осложнением, встречаю­щимся, по разным данным, от 0,002 до 4—5% случаев, является повреж­дение легких в форме глубокого ин-терстициального пневмонита. Суще­ствует предположение об пммуноло-гических механизмах этого синдрома. Его клинические признаки: одышка при физической нагрузке, сухой кашель, похудание, ослаблен­ное дыхание и влажные хрипы, лей­коцитоз без эозинофилии, увеличе­ние СОЭ; на рентгенограммах — дву­сторонняя интерстициальная и аль­веолярная инфильтрация. Рассасы­вание легочных инфильтратов обыч­но происходит медленно поело отме­ны кордарона. Часть больных вы­нуждены прибегать к глюкокортико-идным гормонам (до 40 мг в день), ускоряющим восстановление легоч­ной ткани. Описывались смертель­ные исходы как следствие прогрес­сировавшего поражения легких. В наших многолетних наблюдениях за большой группой больных мы только однократно встретились с этим осложнением. Отказ от кордарона сопровождался быстрым исчезнове­нием патологических изменений в легких. Все же целесообразно каж­дые 3—4 мес проводить рентгеноло­гическое исследование легких у больных, непрерывно принимающих кордарон более 6 мес — 1 года [Рейн-гардене Д. И., , 1989]. Ряд авторов привлекают внимание к возможности повреждения печени (преходящее повышение активности трансаминаз), изредка завершающе­гося развитием гепатита; правда, ис­тинная роль кордарона в этом ослож­нении пока не ясна.

Другая группа побочных реакций имеет отношение к расстройствам функции щитовидной железы. Моле­кула кордарона включает 2 атома йода, на долю которых приходится 31% общей молекулярной массы препарата. Таблетка кордарона (200 мг) содержит 75 мг органиче­ского йода. Следовательно, в период лечения тяжелых тахиаритмий боль­ной принимает внутрь 200 мг и боль­ше органического йода в день (около 20 мг свободного йода вместо еже­дневно потребляемого с пищей 0,5— 1 мг). В результате у людей, пред­расположенных к дисфункциям щи­товидной железы (их число неодина­ково в различных регионах), могут развиваться заболевания. Частота кордаронового тиреотоксикоза колеб­лется, по разным статистикам, от 1 до 5%, гипотиреоза — от 1 до 2%. В наших наблюдениях было 9 случаев тиреотоксикоза на более чем 500 больных, лечившихся длительно кор-дароном [, Узи-левская Р. А., 1985; , 1986; , 1986; и др., 1986]. Предпринимаются попытки найти лабораторные показатели, по кото­рым можно было бы судить о начи­нающихся изменениях метаболизма щитовидной железы под воздействи­ем кордарона. Теперь установлено, что он тормозит периферическое пре­вращение тироксина (T-i) в трийод-тиронин (Тз), вследствие чего возра­стает концентрация в плазме общего и свободного Т4, а также гТз; часто понижается концентрация Тз. Одно­временно происходит небольшое пре­ходящее повышение уровня тирео­стимулирующего гормона без изме­нения тиреосвязывающего глобули­на. Усиливается также чувствитель­ность тиреостимулирующего гормона к воздействию тиреотропинрилизинг-гормона [Singh В., Nademanee К., 1983; Rotmensch H. et al., 1984]. Пос­ле отмены кордарона уровень тирео-идных гормонов в плазме восстанав­ливается медленно: еще через 6 нед концентрации Т4 и Тз не возвраща­ются к исходным величинам.

Если отсутствуют клинические проявления, один избыток Т не дает основания диагностировать тирео-токсикоз. Только сочетание харак­терных клинических признаков с по­вышенной концентрацией в плазме Т4 позволяет поставить диагноз кор­даронового тиреотоксикоза. Требует­ся немедленное прекращение приема препарата и назначение мерказолила с контролем функции щитовидной железы.

К развитию гипотиреоза более склонны люди старше 70 лет. У больных отмечается выраженная си­нусовая брадикардия на фоне сниже­ния уровня в плазме Т4 и Тз и резкого повышения концентрации в плазме тиреостимулирующего гормо­на. В общем, гипер - и гипотиреоз возникают почти непредсказуемо, в основном у чувствительных людей при более или менее длительном ле­чении кордароном.

Что касается других побочных эф­фектов, то следует упомянуть о мик­роотложениях желто-коричневой зернистости (липофусцин?) в рогови­це; они постепенно (до 6 мес) исче­зают после прекращения лечения, не влияя на зрение. Однако сохранение слишком большой дозы кордарона в поддерживающем периоде лечения (>600 мг) может вызвать более мас­сивные микроотложения с развитием трофических изменений роговицы. Доза кордарона в периоде насыщения не оказывает влияния на состояние роговицы. Примерно у 1—5% боль­ных после многомесячного непрерыв­ного лечения появляются изменения кожи, приобретающей серовато-сине­ватый оттенок. У 10—20% больных возрастает чувствительность кожи к солнечным лучам с развитием фото­дерматита (эритема, отек); некоторые больные вынуждены избегать сол­нечного облучения, постоянно но­сить на свету перчатки и т. д. Надо считаться с такими расстройствами, как анорексия, тошнота, рвота, дис-фагия, запоры (в период приема на­сыщающей дозы). Изредка появля­ются другие нарушения: перифери­ческая нейропатия, сонливость, тре-мор, атаксия, а также токсическое повреждение почек.

Кордарон усиливает выделение инсулина и может вызвать гипогли­кемию (не противопоказан при сахар­ном диабете). Он удваивает концент­рацию дигоксина в плазме, поэтому дозу последнего при сочетанном при­менении понижают в 2 раза. Нараста-пие концентрации дигоксина начина­ется уже через 24 ч после приема 600 мг кордарона, она линейно воз­растает еще 6—7 дней до достижения плато [Marcus F., 1983]. У единичных больных наблюдались симптомы ди-гиталисной интоксикации. После отказа от кордарона концентрация ди­гоксина постепенно понижается в те­чение 2 нед. Кордарон повышает кон­центрацию в плазме хинидина и мо­жет усиливать действие непрямых антикоагулянтов (кровоточивость); их дозу необходимо понизить при комбинированном лечении двумя пре­паратами. Заканчивая описание по­бочных эффектов кордарона, мы счи­таем полезным подчеркнуть, что мно­гие из них могут быть корригированы путем снижения дозы препарата. У детей эти реакции выражены слабее, чем у взрослых, и появляются позже. Кордарон противопоказан больным с СА блокадой, выраженной синусовой брадикардией, АВ блокадами, удли­нением интервала Q—Т, артериаль­ной гипотензией, дисфункциями щи­товидной железы, интерстициальны-ми болезнями легких со снижением их жизненной емкости. Не следует назначать кордарон беременным и кормящим грудью женщинам (попа­дает в грудное молоко). Проаритмо-генные эффекты — в 5% [Zipes D., 1988].